CERTIFICAT DE INFORMARE Nr. ………. / ………………………. *
Eliberat astăzi, data ……………..................,
ora……… conform prevederilor art. 2 alin.(11)
din Legea 192/2006 cu modificările şi completările ulterioare.
În baza solicitării formulate
domnului/doamnei mediator ……………………………………………………… autorizat prin hotărârea
nr……din data de ...........…………… a Consiliului de mediere, autorizaţie
seria……nr………………… eliberată la data de………………. , astăzi data de mai sus a avut
loc şedinţa de informare în acord cu prevederile legale, la care s-au
prezentat:
Domnul/D-na……………………………………………..,
domiciliat(ă) în………………, str……………………………, nr………, bl……, sc……, ap……, judeţul.....………………………. (sau Societatea……………………………. cu sediul în ……………………………………………………………………………….,
înregistrată la ORC sub nr………………., CUI……………………reprezentată de domnul/d-na……………………………………………..,
domiciliat(ă) în………………, str…………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul
………….......……. în calitate de…………………... )
şi
Domnul/D-na……………………………………………..,
domiciliat(ă) în………………, str…………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul.....… ………………….
(sau Societatea……………………………. cu sediul în ……………………………………………………………………………….,
înregistrată la ORC sub nr………………., CUI……………………reprezentată de domnul/d-na……………………………………………..,
domiciliat(ă) în………………, str…………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul……………......…….
în calitate de…………………... )
Dacă este cazul: În baza
art. art 601, alin. 1, lit. g) din Lege consimţământul victimei de
a participa la şedinţa de informare împreună cu făptuitorul a fost exprimat
prin declaraţia nr………………………..din data ………………………
Obiectul
conflictului părţilor este reprezentat de …………………………………………………………….. şi
dacă este cazul: face
obiectul dosarului nr…./…./……,………. aflat pe rolul Judecătoriei/
Tribunalului/Curţii de Apel…………….
În cadrul şedinţei de
informare, părţile de mai sus au luat cunoştinţă
de următoarele aspecte privind:
-
Medierea ca
metodă de rezolvare a conflictelor (definiţie, principii);
-
Drepturile şi
obligaţiile părţilor implicate;
-
Drepturile şi
obligaţiile mediatorului;
-
Rolul mediatorului
în cadrul procedurii;
-
Avantaje pe
care persoanele prezente le pot avea dacă urmează procedura medierii.
Modalitatea
aleasă de către părţi pentru soluţionarea situaţiei este:
|
Prin mediere |
|
|
Prin instanţa de judecată |
|
|
alta formă……..……………(specificarea acesteia) |
Acest Certificat a
fost eliberat astăzi………………….., în ….. exemplare originale, câte unul pentru
fiecare parte şi unul pentru mediator.
Informarea şi eliberarea Certificatului
de informare au fost realizate în mod gratuit de către mediator.
Ştampilă /semnătură mediator
1.
,
actul de identitate
Semnătură parte
2.
2.
,
actul de identitate
Semnătură parte
* Anexa nr. 1 la
Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere în şedinţa din data
de 26.01.2013