PROCES – VERBAL Nr. ………. / ……………… *

Încheiat astăzi, data …………….., ora ……… conform prevederilor art. 2 alin.(1¹) din Legea 192/2006 cu modificările şi completările ulterioare.

In baza solicitării formulate în data de ............................................ domnului/doamnei mediator ...……………………………………………………, autorizat prin hotărârea nr……din data..............……………a Consiliului de mediere, autorizaţie seria……nr…………… eliberată la data de .....………………. , a fost programată astăzi şedinţa de informare în acord cu prevederile legale, la care s-a prezentat:

Domnul/D-na…………………………………………….., domiciliat(ă) în…………………str…………………………, nr………, bl……, sc……, ap……, judeţul.....………………………. (sau Societatea……………………………. cu sediul în ……………………………………………………………………………, înregistrată la ORC sub nr………… CUI……………………reprezentată de domnul/d-na…………………………………………….., domiciliat(ă) în…………………….., str. .………………, nr………, bl……, sc…… ap……, judeţul .....………………….. în calitate de…………………............ )

Dacă este cazul: în baza art. art 60^1, alin. 1, lit. g) din Lege consimţământul victimei de a participa la şedinţa de informare împreună cu făptuitorul a fost exprimat prin declaraţia nr…………… din data …………………………...

Obiectul conflictului părţilor este reprezentat de…………………………………………………………….. şi

dacă este cazul: face obiectul dosarului nr……../……../……….., aflat pe rolul Judecătoriei/ Tribunalului /Curţii de Apel …………………………………… (sau a Parchetului de pe lângă Judecătoria / Tribunalul/Curtea de Apel …………………)

Motivul pentru care nu s-a putut realiza informarea părţilor a fost acela că ……………………...……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Acest proces-verbal a fost încheiat astăzi……………, în ….. exemplare originale, unul pentru parte şi unul pentru mediator.

Eliberarea procesului verbal a fost realizată în mod gratuit de către mediator.

Ştampilă /semnătură mediator

1. , actul de identitate

Semnătură parte

* Anexa nr. 2 la Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere în şedinţa din data de 26.01.2013