Declaratie pe propria raspundere data in temeiul prevederilor art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004, cu modificarile si completarile ulterioare

+--------------------------+-----------------------------------------------------+------------------------+

|I. Spre inaintare catre1):|II. MODEL 1|III. OFICIUL REGISTRULUI|

|..........................| | COMERTULUI DE PE LANGA |

|..........................|  DECLARATIE | TRIBUNALUL |

|..........................| pe propria raspundere data in temeiul prevederilor |........................|

|..........................| art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004, +------------------------+

|..........................| cu modificarile si completarile ulterioare |IV. Nr. intrare: .......|

| | |Data: ..................|

+--------------------------+-----------------------------------------------------+------------------------+

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|V.  |

|1. Subsemnat(ul/a) ..................................., domiciliat in ..................................,|

|str. ......................., nr. ........, bloc ........., scara ......., etaj ......, ap. ............,|

|judet/sector ......................, telefon ............, act identitate ....., seria ....., nr. ......,|

|CNP/NIF ..................................................., eliberat de ...............................,|

| (cod numeric personal/numar de identificare fiscala) |

|la data de ..................., in calitate de2) .......................................................;|

|2. pentru firma ........................................................................................,|

|avand numar de ordine in registrul comertului3) ..............., cod unic de inregistrare3) ............;|

|3. cu sediul in: localitatea ............................, str. ........................................,|

|nr. ........, bloc ....., scara ...., etaj ....., ap. ......, judet/sector .............................,|

|cod postal ........., casuta postala ..........., telefon ....................., .......................,|

|fax ..............., ................, e-mail ...................., web site ...........................,|

| |

| 4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE  |

| |

|4.1. ca, la data prezentei, in spatiul destinat sediului social/sucursalei din ..........................|

|.........................................................................................................|

|4.2. si/sau secundar din ................................................................................|

|........................................................................................................,|

|si in afara acestora, nu se desfasoara nici una din activitatile ce constituie obiectul de activitate al |

|firmei, cuprins in actul constitutiv respectiv modificator si ma oblig ca, inainte de inceperea |

|activitatii, sa depun declaratia pe propria raspundere privitoare la legalitatea desfasurarii |

|activitatilor declarate conform prevederilor Legii nr. 359/2004, cu modificarile si completarile |

|ulterioare si, pentru activitatile cu impact semnificativ asupra mediului, sa solicit autorizarea la |

|sediul autoritatii publice teritoriale pentru protectia mediului. |

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|VI. Intocmita intr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt  |

|pedepsite conform legii. |

| |

| Data: ....................... Semnatura .................... |

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

cod: 11-10-141



Nota: 1) Se completeaza, dupa caz, cu: Brigada/Grupul de Pompieri Militari .........., Directia de Sanatate

 Publica a/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ..........., Directia Sanitara Veterinara si

 pentru Siguranta Alimentelor/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ............, Autoritatea

 Publica Teritoriala pentru Protectia Mediului ......, Inspectoratul Teritorial de Munca al ......;

 2) Se completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine (asociat, fondator, administrator,

 reprezentant);

 3) Se completeaza numai in cazul in care firma este inregistrata.