ANEXA Nr. 3

I N S T R U C T I U N I

de completare si depunere a formularului 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011”

I. Depunerea declaratiei

Formularul 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011” se completeaza si se depune de catre persoanele care datoreaza aceste contributii, prevazute la art. 9 alin. (7) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contributii pentru finantarea unor cheltuieli in domeniul sanatatii, cu completarile ulterioare.

Formularul se utilizeaza pentru declararea contributiei prevazute la art. 363¹*) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011, in conformitate cu prevederile art. 5 alin. (1) lit. a) din Ordonanta Guvernului nr. 17/2012 privind reglementarea unor masuri fiscal-bugetare.

1. Termenul de depunere a declaratiei

Formularul 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011” se depune in termen de 30 de zile de la data intrarii in vigoare a Ordonantei Guvernului nr. 17/2012.

________

*) Art. 363¹ a fost abrogat prin art. 11 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 77/2011.

2. Organul fiscal competent

Formularul 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011” se depune la organul fiscal in a carui evidenta fiscala contribuabilul este inregistrat ca platitor de impozite, taxe si contributii.

3. Modul de depunere

Formularul 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011” se distribuie, la cerere, de catre unitatile fiscale.

In cazul in care platitorul corecteaza declaratia depusa initial, declaratia rectificativa se intocmeste pe acelasi model de formular, inscriind „X” in spatiul special prevazut in acest scop. Formularul 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011” se depune la organul fiscal competent in format hartie, semnat si stampilat, potrivit legii.

II. Completarea declaratiei

1. Sectiunea A „Date de identificare a platitorului”

In caseta „Cod de identificare fiscala” se completeaza codul de identificare fiscala atribuit platitorilor de contributii prevazuti la art. 363¹ alin. (1) si (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, inscriindu-se cifrele cu aliniere la dreapta.

In cazul in care platitorul este inregistrat in scopuri de taxa pe valoarea adaugata, in prima casuta se inscrie prefixul RO. In rubrica „Denumire” se inscriu, dupa caz, denumirea sau numele si prenumele platitorului de contributii. Rubricile privind adresa se completeaza, dupa caz, cu datele privind adresa domiciliului fiscal al platitorului de contributii.

2. Sectiunea B „Date privind creanta fiscala”

Sumele reprezentand contributii datorate potrivit art. 363¹ din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011, se declara, pentru fiecare termen de plata, conform instructiunilor de mai jos.

Col. 1 „Termen de plata”: se completeaza, cu cifre arabe, in formatul ZZ/LL/AAAA, fiecare termen de plata a sumelor reprezentand contributii datorate, prevazute la 363¹ din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011 (de exemplu: 25/09/2010).

Col. 2 „Suma”: se inscrie, pentru fiecare termen de plata prevazut de lege, suma reprezentand contributia trimestriala datorata potrivit art. 363¹ din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011.

3. Sectiunea C „Date privind platile efectuate pentru creanta fiscala”

Sumele reprezentand contributii datorate potrivit art. 363¹ din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011, platite pana la data depunerii declaratiei, se completeaza conform instructiunilor de mai jos.

Col. 1 „Numar si data document de plata”: se completeaza, pentru fiecare document de plata intocmit, cu cifre arabe, atat numarul documentului de plata, cat si data acestuia, in formatul XXXX/ZZ/LL/AAAA (de exemplu: 1234/25/09/2010).

Col. 2 „Suma”: se inscrie, pentru fiecare document de plata, suma reprezentand contributia trimestriala datorata potrivit art. 363¹ din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011, achitata pana la data depunerii declaratiei.

ANEXA Nr. 4

C A R A C T E R I S T I C I

de tiparire, modul de difuzare, de utilizare si de pastrare a formularului 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011”

1. Denumire: 171 „Declaratie privind contributiile trimestriale datorate pentru medicamentele suportate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si din bugetul Ministerului Sanatatii, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011”

2. Caracteristici de tiparire: se utilizeaza formularul pus la dispozitie de catre organul fiscal competent din cadrul Agentiei Nationale de Administrare Fiscala.

3. Se utilizeaza la declararea contributiei datorate potrivit art. 363¹ din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru perioada cuprinsa intre trimestrul IV al anului 2009 si trimestrul III al anului 2011.

4. Se completeaza si se depune de catre persoanele care datoreaza aceste contributii, prevazute la art. 9 alin. (7) din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contributii pentru finantarea unor cheltuieli in domeniul sanatatii, cu completarile ulterioare.

5. Circula in format hartie, semnat si stampilat, potrivit legii:

— un exemplar la organul fiscal competent;

— un exemplar la platitorul de contributii.

6. Se arhiveaza la organul fiscal la dosarul fiscal al contribuabilului.