A

Certificare primar

la Normele metodologice

CERERE

şi

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

pentru acordarea

indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului şi alocaţiei de stat pentru copii

Domnului director executiv

I. Subsemnata (ul),

Vă rog să-mi aprobaţi acordarea^*):

• indemnizaţiei pentru creşterea copilului

• alocaţiei de stat pentru copii

• stimulentului pentru creşterea copilului

Doresc să primesc aceste drepturi^*):

• l a domiciliu prin mandat poştal

• în cont personal nr.

deschis la banca____________________________________________________________________________

- în cont de card nr.

deschis la banca____________________________________________________________________________

_______________________

¹⁾ În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate:

- B.I. - buletin de identitate

- C.I. - carte de identitate

- C.I.P. - carte de identitate provizorie

²⁾ Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:

- C.I. - carte de identitate

- L.S.T. - legitimaţie de şedere temporară

- D.I. - document de identitate.

^*) Se va marca cu “X” căsuţa corespunzătoare

Având calitatea de^*):

• părinte natural

• părinte adoptiv

• persoană care are în încredinţare copil în vederea adopţiei

• tutore

• persoană care are copilul în plasament

• persoană care are copilul în plasament în regim de urgenţă

Menţionez că, în conformitate cu OUG nr.148/2005, sunt ^*):

• persoana îndreptăţită

• reprezentant legal al persoanei îndreptăţite

• mandatar al persoanei îndreptăţite

II. Declar pe propria răspundere următoarele:

1. Referitor la copilul/copiii pentru care solicit dreptul:

2. Referitor la copiii pe care îi am în întreţinere:

^{___________________________________________}

³ se vor specifica datele înscrise în certificatele de naştere ale copiilor

Având calitatea de copil^*) :

• Natural

• Incredinţat în vederea adopţiei

• Adoptat

• Tutelat

• Dat în plasament

• Dat în plasament de urgenţă

Având calitatea de copil^*) :

• Natural

• Incredinţat în vederea adopţiei

• Adoptat

• Tutelat

• Dat în plasament

• Dat în plasament de urgenţă

Având calitatea de copil^*) :

• Natural

• Incredinţat în vederea adopţiei

• Adoptat

• Tutelat

• Dat în plasament

• Dat în plasament de urgenţă

Având calitatea de copil^*) :

• Natural

• Incredinţat în vederea adopţiei

• Adoptat

• Tutelat

• Dat în plasament

• Dat în plasament de urgenţă

3. Referitor la situaţia înainte de solicitarea drepturilor^*):

Menţionez că în ultimele 12 luni în anul anterior naşterii copilului am fost în una sau mai multe din situaţiile de mai jos, după cum urmează:

salariat/ă

Denumire angajator

Cod fiscal

2. perioade asimilate:

şi-a însoţit soţul/soţia trimis/trimisă în misiune permanentă în străinătate
beneficiar de indemnizaţie de şomaj
realizare perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii, în condiţiile prevăzute de actele normative cu caracter special care reglementează concedierile colective
concedii medicale şi de indemnizaţii pentru incapacitate temporară de muncă, cauzată de boli obişnuite sau de accidente în afara muncii
concedii medicale pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi recuperarea capacităţii de muncă, exclusiv pentru situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli profesionale
concedii medicale pentru maternitate
concedii medicale pentru îngrijirea copilului bolnav
concedii medicale de risc maternal
beneficiar de pensie de invaliditate
absolvent/ă cursurile de zi ale învăţământului universitar cu examen de licenţă sau de diplomă organizat în prima sesiune de licenţă
în perioada de 60 de zile de la absolvirea cursurilor de zi ale învăţământului universitar, organizat potrivit legii,
în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale învăţământului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de licenţă şi începerea rezidenţiatului
concediu fără plată pentru a participa la cursuri de formare şi perfecţionare profesională din iniţiativa angajatorului sau la care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii
contract individual de muncă în străinătate, pe baza acordurilor guvernamentale bilaterale încheiate de România cu alte state
întrerupere temporară a activităţii, din iniţiativa angajatorului, fără încetarea raportului de muncă, pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii
militar în termen/termen redus/ concentrat, mobilizat sau în prizonierat/ efectuare serviciu militar pe bază de voluntariat
beneficiar al indemnizaţiei pentru creşterea copilului în vârstă de până la 2 ani, respectiv 3 ani în cazul copilului cu handicap
beneficiar al concediului şi indemnizaţiei pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani, potrivit Legii nr.448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările ulterioare

am realizat venituri din activităţi independente
am realizat venituri din activităţi agricole

D. Am beneficiat DA / NU de indemnizaţie de maternitate /indemnizaţie pentru creşterea copilului

începând cu data de ………………………………………………………………………………………………………..

E. Declar că mă ocup de creşterea şi îngrijirea copilului, că acesta locuieşte împreună cu mine şi că nu este încredinţat sau dat în plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

F. Declar că mă oblig ca în termenul prevăzut de Ordonanţa de urgenţă Guvernului nr.148/2005 privind susţinerea familiei în vederea creşterii copilului aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.7/2007, cu modificările ulterioare, să comunic în scris primăriei orice modificare a situaţiei mele cu privire la creşterea şi îngrijirea copilului sau la realizarea de venituri profesionale care poate conduce la încetarea/ suspendarea/modificarea drepturilor.

Cunoscând prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă, declar pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

Data Semnătura solicitantului

______________ ______________________

3. declaraţie a celuilalt părinte (soţ/soţie al/a persoanei solicitante)

1. Subsemnata (ul),

Declar următoarele^*):

Cunoscând prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă, declar pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

Data Semnătura

______________ ______________________