HG nr. 304/2014 - aprobarea Normelor metodologice privind asistenta medicala transfrontaliera

Art. 3. — (1) La solicitarea scrisa a asiguratului, a unui membru al familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica) sau a unei persoane imputernicite de acesta, insotita de documente justificative traduse in limba romana de catre un traducator autorizat, casa de asigurari de sanatate ramburseaza contravaloarea asistentei medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene si platite de acesta, la nivelul tarifelor prevazute la art. 4, daca:
a) serviciile medicale, medicamentele si dispozitivele medicale se regasesc printre prestatiile la care are dreptul persoana asigurata conform legislatiei asigurarilor sociale de sanatate si sunt decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, cu exceptia:
(i) tratamentului bolnavilor care necesita izolare sau internare obligatorie si tratamentului persoanelor private de libertate pentru care instanta de judecata a dispus executarea pedepsei intr-un penitenciar spital;
(ii) ingrijirilor medicale la domiciliu si ingrijirilor paliative la domiciliu;
(iii) alocarii de organe si accesului la organe in scopul transplantului de organe;
(iv) cu exceptia cap. V din titlul XVIII al Legii nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare, programelor de vaccinare a populatiei impotriva bolilor infectioase, care sunt exclusiv menite sa protejeze sanatatea populatiei si care fac obiectul unor masuri specifice de planificare si implementare;

(v) tipurilor de asistenta medicala prevazute la art. 1 acordate intr-un stat membru al Uniunii Europene si pentru care nu exista autorizare prealabila pentru rambursarea contravalorii asistentei medicale transfrontaliere;

(vi) medicamentelor ce fac obiectul unei prescriptii medicale speciale, astfel cum se prevede la art. 781 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare;

b) sunt respectate urmatoarele criterii de eligibilitate:

(i) serviciile medicale spitalicesti au fost acordate intr-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluari medicale efectuate de catre un cadru medical care furnizeaza servicii medicale in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, finalizata prin emiterea unui bilet de internare, cu exceptia situatiilor care se incadreaza in criteriile care permit internarea fara bilet de internare prevazute in Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate;

(ii) medicamentele in tratamentul ambulatoriu au fost acordate intr-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluari medicale efectuate de catre un cadru medical care furnizeaza servicii medicale in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, finalizata prin emiterea unei prescriptii medicale in conditiile prevazute in Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate si in normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate publica;

(iii) dispozitivele medicale in tratamentul ambulatoriu au fost acordate intr-un alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluari medicale efectuate de catre un cadru medical care furnizeaza servicii medicale in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania, finalizata prin emiterea unei prescriptii medicale si pentru care casa de asigurari de sanatate a emis o decizie de aprobare, in conditiile prevazute in Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate.
(2) Prin documente justificative prevazute la alin. (1) se intelege orice document medical, inclusiv biletul de internare, prescriptia medicala pentru medicamente si dispozitive medicale - in copie, din care rezulta ca asiguratul a beneficiat de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, datat si asumat de catre cadrul medical care l-a acordat, precum si documente de plata din care sa rezulte ca serviciile medicale, medicamentele si dispozitivele medicale au fost achitate integral de asigurat, de un membru al familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica) sau de catre o persoana imputernicita de acesta, nivelul tarifelor/preturilor distinct pentru fiecare serviciu medical, medicament, dispozitiv medical, inclusiv data achitarii acestora.
(3) Dupa efectuarea inregistrarii cererii, casa de asigurari procedeaza la analiza acesteia, dupa cum urmeaza:
a) verifica statutul de asigurat al persoanei solicitante;
b) analizeaza daca din documentele justificative rezulta indeplinirea prevederilor alin. (1);
c) analizeaza documentele de plata din punctul de vedere al claritatii continutului; in situatia in care exista neclaritati in ceea ce priveste continutul documentelor de plata, casele de asigurari de sanatate se adreseaza punctului national de contact din Romania. Punctul national de contact din Romania se adreseaza punctului national de contact din statul membru al Uniunii Europene in care s-a intocmit documentul de plata in vederea clarificarii continutului documentului respectiv.
(4) Daca sunt indeplinite prevederile alin. (3), casa de asigurari de sanatate intocmeste nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistentei medicale transfrontaliere utilizand modelul notei de calcul prevazut in anexa nr. 3.
(5) Dupa intocmirea notei de calcul prevazute la alin. (4), casa de asigurari de sanatate va solicita Casei Nationale de Asigurari de Sanatate alocarea de prevederi bugetare utilizand modelul de solicitare pentru acordare de prevedere bugetara prevazut in anexa nr. 4.
(6) Rambursarea contravalorii asistentei medicale transfrontaliere se efectueaza de catre casa de asigurari de sanatate care a intocmit solicitarea de acordare de prevedere bugetara, in lei, in termen de maximum 60 de zile de la data alocarii de prevedere bugetara.
(7) Rambursarea nu trebuie sa depaseasca contravaloarea in lei a asistentei medicale transfrontaliere achitate de asigurat, de un membru al familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica) sau de catre o persoana imputernicita de acesta, la cursul Bancii Nationale a Romaniei din data efectuarii platii, comparand tariful achitat cu nivelul stabilit pentru rambursare conform prevederilor art. 4, distinct pentru fiecare serviciu medical/medicament/dispozitiv medical. Cursul Bancii Nationale a Romaniei este stabilit de catre Banca Nationala a Romaniei in fiecare zi bancara. Acest curs este valabil pentru ziua urmatoare, implicit pentru toate tranzactiile ce urmeaza a fi facute in ziua urmatoare.
(8) In situatia in care casa de asigurari de sanatate constata neindeplinirea prevederilor alin. (3), cererea de rambursare a contravalorii asistentei medicale transfrontaliere nu este aprobata, iar acest lucru se comunica in scris solicitantului in termen de 30 de zile lucratoare de la data inregistrarii cererii, cu indicarea temeiului legal. In situatia in care casa de asigurari de sanatate s-a adresat, in acest interval de timp, punctului national de contact din Romania pentru clarificarea continutului documentelor de plata, aceasta va comunica in scris solicitantului acest fapt in termen de 3 zile lucratoare de la formularea solicitarii catre punctul national de contact din Romania, dar nu mai tarziu de 30 de zile lucratoare de la data inregistrarii cererii de rambursare. In situatia in care dupa primirea raspunsului de la punctul national de contact din Romania se constata neindeplinirea prevederilor alin. (3), cererea de rambursare a contravalorii asistentei medicale transfrontaliere nu este aprobata, iar acest lucru se comunica in scris solicitantului in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data primirii raspunsului de la punctul national de contact din Romania, cu indicarea temeiului legal.
Art. 4. — (1) Nivelul la care se realizeaza operatiunea de rambursare a contravalorii asistentei medicale transfrontaliere prevazute la art. 3 alin. (1) se stabileste dupa cum urmeaza:
a) pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele in tratamentul ambulatoriu, precum si dispozitivele in ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitiva a punctului, stabilita in trimestrul anterior datei la care s-a platit serviciul, tarife, procent din tarife, preturi de referinta, sume de inchiriere, sume corespunzatoare aplicarii procentului de compensare asupra preturilor de referinta, preturi de decontare - pret cu ridicata maximal de decontare la care se adauga TVA, prevazute de actele normative in vigoare care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului de catre asigurat, de un membru al familiei (parinte, sot/sotie, fiu/fiica) sau de catre o persoana imputernicita de acesta.
Pentru medicamentele de care au beneficiat asiguratii in cadrul asistentei medicale transfrontaliere si care nu sunt cuprinse in Lista preturilor de referinta pe unitate terapeutica aferente medicamentelor - denumiri comerciale, dar ale caror denumiri comune internationale sunt prevazute a fi decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate, rambursarea se realizeaza astfel:
(i) la nivelul sumei corespunzatoare aplicarii procentului de compensare asupra pretului de referinta corespunzator medicamentului - denumire comerciala cu aceeasi concentratie si forma farmaceutica asimilabila in functie de sublista in care se regaseste denumirea comuna internationala respectiva si grupa de boala, dupa caz;
(ii) la nivelul sumei corespunzatoare aplicarii procentului de compensare asupra pretului de referinta corespunzator medicamentului - denumire comerciala cu aceeasi forma farmaceutica asimilabila si cea mai apropiata concentratie in functie de sublista in care se regaseste denumirea comuna internationala respectiva si grupa de boala, dupa caz; in aceasta situatie calculul sumei de rambursat se face pentru numarul de unitati terapeutice achitate;
(iii) la nivelul pretului de decontare - pret cu ridicata maximal de decontare, la care se adauga TVA - corespunzator medicamentului - denumire comerciala cu aceeasi concentratie si forma farmaceutica asimilabila;
(iv) la nivelul pretului de decontare - pret cu ridicata maximal de decontare, la care se adauga TVA - corespunzator medicamentului - denumire comerciala cu aceeasi forma farmaceutica asimilabila si cea mai apropiata concentratie; in aceasta situatie calculul sumei de rambursat se face pentru numarul de unitati terapeutice achitate;
b) servicii medicale spitalicesti acordate in regim de spitalizare continua: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix dintre toate ICM-urile aferente spitalelor din Romania, iar TCP este tariful pe caz ponderat al spitalului cu cel mai mare indice de case-mix, prevazute in actele normative care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului medical; serviciile spitalicesti cuprind: consultatii, investigatii, stabilirea diagnosticului, tratament medical si/sau tratament chirurgical, ingrijire, recuperare, medicamente si materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masa;
c) servicii medicale spitalicesti acordate in regim de spitalizare de zi, pentru care plata se face pe baza tarifului pe caz rezolvat: o treime din suma rezultata in urma aplicarii procedurii prevazute la lit. b); serviciile spitalicesti cuprind: consultatii, investigatii, stabilirea diagnosticului, tratament medical si/sau tratament chirurgical, ingrijire, recuperare, medicamente si materiale sanitare, dispozitive medicale;
d) servicii medicale spitalicesti acordate in regim de spitalizare de zi, pentru care plata se face pe baza tarifului pe serviciu: tariful maximal prevazut de actele normative in vigoare care reglementeaza sistemul de asigurari sociale de sanatate in vigoare la data efectuarii platii serviciului medical.
(2) In cazul in care achitarea serviciilor medicale, medicamentelor, dispozitivelor medicale a fost efectuata in mai multe transe, nivelul de rambursare se va stabili considerand ca data a efectuarii platii data ultimei transe.
(3) Nu se suporta alte costuri, cum ar fi contravaloarea serviciilor de cazare si de calatorie suportate de persoanele asigurate, precum si costuri suplimentare suportate de persoanele cu handicap din cauza unuia sau a mai multor handicapuri atunci cand beneficiaza de asistenta medicala transfrontaliera.
Art. 5. - Anexele nr. 1 - 4 fac parte integranta din prezentele norme metodologice.