Reminder: Pachete medicale 2018. Serviciile medicale din ultimii doi ani sunt asigurate până în martie

Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 a intrat în vigoare în iulie 2016. Deoarece valabilitatea pachetelor ar fi expirat pe 31 decembrie 2017, Executivul le-a prelungit aplicabilitatea până la 31 martie 2018, conform Hotărârii Guvernului nr. 923/2017.

HG nr. 161/2016 include, mai exact, două pachete medicale: pachetul minimal de servicii, ce este destinat persoanelor neasigurate în sistemul sanitar autohton, şi pachetul de servicii de bază, ce este destinat persoanelor asigurate.

Pachetul minimal: Asistenţă de urgenţă şi câteva consultaţii gratuite

La medicul de familie

Serviciile în asistenţa medicală primară sunt asigurate, practic, de către medicii de familie, care pot oferi persoanelor neasigurate asistenţă de specialitate pentru urgenţe sau consultaţii periodice.

Mai exact, se poate beneficia de o singură consultaţie pentru fiecare situaţie de urgenţă, indiferent că pacientul este sau nu înscris la un medic de familie, pentru acordarea primului ajutor şi eventual pentru trimiterea la urgenţe. Tot o consultanţie se acordă pentru fiecare boală cu potenţial endemoepidemic (boală infecţioasă regională ce poate provoca o izbucnire epidemică, cum ar fi hepatita virală, rabia sau tuberculoza) suspicionată şi confirmată.

Medicii de familie asigură consultaţii pentru monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei, iar acestea constau în luarea în evidenţă (primul trimestru), supravegherea lunară (între luna a treia şi a şaptea) şi bilunară (între luna a şaptea şi a noua), urmărirea lăuziei la externarea din maternitate şi apoi la patru săptămâni de la naştere. Supravegherea gravidelor include şi testarea pentru HIV şi hepatită B şi C.

În acelaşi timp, persoanele neasigurate pot să ceară două consultaţii pe an pentru planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive, o consultaţie preventivă şi examinarea pentru constatarea decesului (cu sau fără eliberare de acte medicale).

La cabinetul medical, la spital, la domiciliu şi la dentist

Pentru asistenţa medicală ambulatorie (ce nu necesită spitalizare) pentru specialităţile clinice, pachetul minimal include, de asemenea, o consultaţie pe persoană în cazul fiecărei situaţii de urgenţă şi în cazul fiecărei boli cu potenţial endemoepidemic suspicionată şi confirmată.

Referitor la gravide şi mame, la cabinetele medicale se acordă o consultaţie pentru fiecare trimestru de sarcină şi o consultaţie pentru primul trimestru de la naştere.

Persoanele care n-au calitatea de asigurat în sistemul sanitar autohton pot să beneficieze şi de servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi de zi, fără a fi necesar biletul de internare (de exemplu, pentru urgenţe ce pun viaţa în pericol, boli cu potenţial endemoepidemic şi naşteri).

În fine, pachetul minimal include consultaţii de urgenţă la domiciliu şi transport sanitar neasistat, precum şi o serie de servicii ce ţin de medicina dentară (de exemplu, pansamentul calmant, tratamentul paradontitelor, chiuretajul alveolar, repararea protezei şi repararea aparatului ortodontic).

Important! Persoanele neasigurate trebuie să plătească integral costurile pentru investigaţiile paraclinice recomandate şi tratamentul prescris de medicii de familie.

Pachetul de bază: Consultaţii numeroase, îngrijire la domiciliu şi analize medicale

La medicul de familie

Persoanele care au calitatea de asigurat în sistemul public de sănătate pot să beneficieze de o gamă mult mai largă de servicii, în cadrul pachetului de bază.

La fel ca în cazul pachetului minimal, asiguraţii beneficiază de o singură consultaţie pentru fiecare situaţie de urgenţă, indiferent de medicul de familie pe lista căruia figurează. Totuşi, aceştia mai pot beneficia la medicul de familie de consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute şi acutizările unor afecţiuni cronice, consultaţii periodice pentru îngrijirea generală în cazul bolilor cronice şi consultaţii de monitorizare activă pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat de tip 2, astm bronşic, boală cronică respiratorie obstructivă şi boală cronică de rinichi.

Tot la medicul de familie, asiguraţii pot primi servicii preventive şi profilactice, după cum urmează:

• consultaţii preventive periodice pentru minori (de la externarea din maternitate şi până la împlinirea vârstei de 18 ani);
• consultaţii pentru monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei (luarea în evidenţă în primul trimestru, supravegherea din luna a treia până în luna a noua, urmărirea lăuziei la externarea din maternitate şi la patru săptămâni de la naştere, testarea pentru HIV şi hepatită B şi C);
• consultaţii preventive pentru adulţii care nu prezintă semne de boală (anual sau o dată la trei ani pentru cei cu vârste între 18 şi 39 de ani, anual pentru cei care au de la 40 de ani în sus);
• o consultaţie pe persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemoepidemic suspicionată şi confirmată;
• două consultaţii pe an pentru planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive.

Medicii de familie pot să acorde şi consultaţii la domiciliu (42 pe lună, cu cel mult trei consultaţii pe zi), însă doar persoanelor de pe lista proprie, în cazul asiguraţilor nedeplasabili, cu boli cronice/un episod acut ce nu permite deplasarea, copiilor de maximum un an, minorilor cu boli infectocontagioase şi lăuzelor. Mai precis, se acordă cel mult două consultaţii pentru fiecare episod acut/ subacut/ acutizări ale bolilor cronice, maximum patru consultaţii/an pentru bolile cronice şi o consultaţie pentru fiecare situaţie de urgenţă.

Persoanele asigurate pot să ceară, de asemenea, servicii medicale adiţionale la cabinetele medicilor de familie (EKG şi ecografie generală, acolo unde este posibil), activităţi de suport (eliberarea de documente pentru concediu medical, bilete de trimitere, prescripţii medicale, acte medicale pentru copii şi certificate de deces) şi administrarea medicamentelor la cabinet (intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil).

La cabinetul medical, la spital şi la dentist

La capitolul asistenţă medicală ambulatorie pentru specialităţile clinice, pachetul de bază include următoarele servicii în cabinetele medicale:

• o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă (mai puţin minorii, care se bucură de două consultaţii);
• consultaţie de specialitate pentru afecţiuni acute şi subacute, precum şi acutizări ale bolilor cronice (maximum trei consultaţii pe asigurat pentru acelaşi episod de boală acută/ subacută/ acutizări ale bolilor cronice; maximum două consultaţii pentru asiguraţii cu diagnostic confirmat la externarea din spital);
• consultaţie de specialitate pentru afecţiuni cronice (maximum patru consultaţii/trimestru/asigurat, dar nu mai mult de două consultaţii pe lună, pentru evaluare, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei asiguraţilor, pentru una sau mai multe boli cronice monitorizate în cadrul aceleiaşi specialităţi; maximum două consultaţii pentru asiguraţii cu diagnostic deja confirmat la externarea din spital);
• o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare boală cu potenţial endemoepidemic suspicionată şi confirmată;
• patru consultaţii pe an pentru planificarea familială, indicarea unei metode contraceptive, evaluarea şi monitorizarea statusului genito-mamar şi tratamentul complicaţiilor;
• servicii diagnostice şi terapeutice (de exemplu, oftalmoscopia, explorarea câmpului vizual, recoltarea pentru testul Babeş-Papanicolau, EKG standard, măsurarea forţei musculare, audiograma, examinarea ORL, EKG de efort, examenul electroencefalografic, endoscopia digestivă, extracţia de corpi străini, inserţia dispozitivului intrauterin, terapia chirurgicală a arsurilor termice şi a degerăturilor, terapia chirurgicală a tumorilor mici, tratamentul plăgilor, cauterizarea de col uterin, fotochimioterapia, tratamentul ortopedic al luxaţiei, entorsei sau fracturii şi consilierea psihiatrică);
• servicii de sănătate conexe actului medical furnizate de psihologi în specialitatea psihologie clinică, consiliere psihologică, psihoterapie şi psihopedagogie specială - logopezi şi kinetoterapeuţi/profesori de cultură fizică medicală/fiziokinetoterapeuţi;
• servicii de supraveghere a sarcinii şi lăuziei (o consultaţie pentru fiecare trimestru de sarcină şi o consultaţie în primul trimestru de la naştere).

Asistenţa medicală ambulatorie, din cadrul pachetului de bază, pentru specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică şi balneologie include consultaţii şi serii de proceduri în specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică şi balneologie (cum ar fi, spre exemplu, kinetoterapia, microundele, magnetoterapia, băile galvanice, masajul, hidrokinetoterapia, băile minerale, de plante sau de nămol şi împachetarea cu nămol). Perioada de acordare a procedurilor este de maximum 21 de zile/an/asigurat, cu maximum patru proceduri/zi de tratament. Totodată, lista afecţiunilor ce pot fi tratate în ambulatoriu cuprinde, printre altele, atrofiile sistemice care afectează în special sistemul nervos central, paralizia cerebrală şi insuficienţa cardiacă.

Pachetul de bază include şi servicii de asistenţă medicală ambulatorie pentru specialităţile paraclinice. Mai precis, aici sunt incluse analizele de laborator (cum ar fi, de exemplu, cele ce ţin de hematologie, biochimie, imunologie, microbiologie, examene de materii fecale, examene de secreţii, examinări histopatologice şi citologice) şi radiologia, imagistica, medicina nucleară şi explorările funcţionale (de exemplu, examen radiologic, radiografie de membre, pielografie, mamografie, ecografie, ecocardiografie, CT, RMN, EKG şi scintigrafie).

Asiguraţii pot să acceseze, de asemenea, servicii spitaliceşti, care sunt de tip preventiv, curativ, de recuperare medicală şi paliative, incluzând consultaţii de specialitate, investigaţii, tratamente medicale şi/sau chirurgicale, îngrijire, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, dar şi cazare şi masă. Practic, în funcţie de durata spitalizării, cetăţenii primesc asistenţă medicală fie în regim de spitalizare continuă, fie în regim de spitalizare de zi. Astfel, atât asistenţa medicală în regim de spitalizare continuă, cât şi cea în regim de spitalizare de zi cuprind îngrijiri de tip acut şi îngrijiri de tip cronic, ce sunt acordate în funcţie de anumite criterii de internare.

Referitor la serviciile medicale ce pot fi acordate de dentişti, lista cuprinde, în principal, o consultaţie pe an pentru adulţi şi una la şase luni pentru copii, tratamentul cariilor simple, obturaţia dinţilor, tratamentul gangrenelor pulpare, extracţia dinţilor, repararea protezei o dată pe an, şlefuirea dinţilor în scop ortodontic şi sigilarea de dinte o dată la doi ani.

Urgenţe şi îngrijiri medicale la domiciliu

Nu doar persoanele neasigurate beneficiază de asistenţă medicală la domiciliu, ci şi cele asigurate, însă acestea din urmă au parte de servicii extinse. Concret, sunt acordate consultaţii pentru urgenţele ce pot fi rezolvate la cabinetul medical, la centrul de permanenţă sau prin sistemul de consultaţii de urgenţă la domiciliu.

Totodată, pacienţilor le este asigurat şi transportul sanitar neasistat, care include:

• transportul medicului dus-întors pentru constatarea unui deces şi eliberarea certificatului de deces;
• transportul echipajului de urgenţă la domiciliu și transportul pacientului care nu se află în stare critică şi nu necesită monitorizare şi îngrijiri până la unitatea sanitară, atunci când se impune asistenţa medicală de specialitate ce nu poate fi acordată acasă;
• transportul minorilor dializaţi şi al adulţilor cu nanism;
• transportul bolnavilor nedeplasabili (de exemplu, cei cu fracturi, cei cu deficit motor neurologic major, cei cu amputaţii recente, cei cu tumori cerebrale operate sau cei cu tetrapareze);
• transportul de la şi la domiciliu al bolnavilor cu talasemie majoră;
• transportul dus-întors la cabinetul de specialitate şi de la cabinet la domiciliu, pentru asiguraţii imobilizaţi la pat;
• transportul dus-întors la laboratorul de investigaţii paraclinice şi de la laborator la domiciliu, pentru asiguraţii imobilizaţi la pat.

Trebuie reţinut că asiguraţii pot avea parte acasă şi de îngrijiri medicale sau paliative, precum măsurarea parametrilor fiziologici (temperatură, respiraţie, puls, TA, diureză, scaun), administrarea medicamentelor, sondajul vezical, alimentarea artificială, clisma, îngrijirea plăgilor şi a escarelor şi kinetoterapia individuală.

Recuperarea medicală în sanatorii şi dispozitivele medicale

Pachetul de bază are în componenţă servicii de recuperare medicală, ce sunt acordate, în baza biletelor de trimitere de la medici, în regim de spitalizare în sanatorii/secţii sanatoriale pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică. Serviciile de recuperare, medicină fizică şi balneologie sunt acordate pentru o durată maximă de 14-21 de zile/an/asigurat, acordate într-un singur episod care cuprinde minimum patru proceduri/zi. Dacă serviciile medicale depăşesc 21 de zile, asiguraţii plătesc integral îngrijirile suplimentare.

În acelaşi timp, persoanele asigurate pot să obţină dispozitive medicale de recuperare pentru deficienţe organice sau funcţionale, după cum urmează:

• dispozitive de protezare în domeniul ORL (proteză auditivă, fonatorie, traheală);
• dispozitive pentru protezare stomii (sistem stomic unitar sau cu două componente);
• dispozitive pentru incontinenţă urinară (printre altele, condom urinar, sac colector de urină sau cateter urinar);
• proteze pentru membrul inferior (printre altele, proteză parţială de picior, proteză de coapsă sau proteză de şold);
• proteze pentru membrul superior (printre altele, proteză parţială de mână, proteză de antebraţ sau proteză pentru amputaţie interscapulo-toracică);
• orteze (pentru coloana vertebrală, pentru membrul superior, pentru membrul inferior);
• încălţăminte ortopedică (ghete şi pantofi);
• dispozitive pentru deficienţe vizuale (lentile intraoculare);
• echipamente pentru oxigenoterapie şi ventilaţie noninvazivă (aparat pentru administrarea continuă cu oxigen şi aparat de ventilaţie noninvazivă);
• dispozitive pentru terapia cu aerosoli (inhalator salin particule uscate de sare cu flux automat de aer sau oxigen şi nebulizator);
• dispozitive de mers (baston, cârjă, cadru de mers, fotoliu rulant);
• proteze externe de sâni.

În ceea ce priveşte medicamentele de care pot să beneficieze asiguraţii, în baza prescripţiei medicale, indiferent că este vorba de o contribuţie personală sau nu, acestea sunt deja prevăzute de legislaţia în vigoare (mai precis, într-un ordin al Ministerului Sănătăţii).

Important! Începând din septembrie 2015, principalul instrument cu care se poate face dovada calităţii de asigurat în sistemul sanitar românesc este cardul naţional de sănătate. Informaţii pe larg despre acesta găsiţi aici.