Care este legea privind eliberarea documentelor ºi a decedaþilor din spital?

Eliberarea certificatului medical constatator al mortii

________________________________________

Cadrul juridic, metodologic si procedural in eliberarea certificatului medical constatator al mortii reprezinta un subiect de mare interes in practica medicului de familie.

Introducere

In conditiile actuale, responsabilitatea medicului fata de documentele medicale pe care le emite capata noi dimensiuni si valente impuse de alinierea la normele si valorile europene. Am primit din ce in ce mai multe semnale din partea medicilor de familie care doresc o clarificare a competentelor si limitelor in eliberarea certificatului medical constatator al mortii. Acest subiect, desi deosebit de important pentru medicii de medicina generala, care se intalnesc in practica lor cotidiana cu situatia in care li se solicita eliberarea unui certificat medical constatator al mortii, este putin si sporadic abordat de literatura de specialitate. Tocmai de aceea mi-am propus in articolul de fata o prezentare a cadrului juridic si metodologic in vigoare privind eliberarea certificatului medical constatator al mortii si o trecere in revista, pe scurt, a principalelor cauze de moarte care pot fi trecute in certificatul medical constatator al mortii de medicii de familie, cu oferirea unor exemple practice. Aceasta abordare se doreste a fi o propunere cu utilitate practica pentru medicii de familie. In scopul intelegerii notiunilor de specialitate medico-legala, pe masura prezentarii lor, voi da si explicatia acestora pentru evitarea confuziilor terminologice.


Cadrul juridic actual privind eliberarea certificatului medical constatator al mortii in practica medicului de familie

Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale aprobate prin Ordinul nr. 1.134/C/25.05.2000 al Ministerului Justitiei si nr. 255/04.04.2000 al Ministerului Sanatatii si Familiei, publicat in Monitorul Oficial partea I nr. 459/19.09.2000 prevad urmatoarele:
- indiferent de cauza mortii, decesul unei persoane sau al unui nou-nascut nu poate fi constatat decat de un medic cu drept de libera practica (art. 45 alin. 1);
- certificatul de deces se elibereaza numai dupa aparitia semnelor de moarte reala si numai dupa trecerea a 24 de ore de la deces (art. 45 alin. 2);
- eliberarea certificatului de deces nu se poate face fara examinarea externa a cadavrului de medic (art. 45 alin. 3).
Circumstantele in care autopsia medico- legala este obligatorie (conform art. 34 alin. 2 din acelasi act normativ amintit mai sus, coroborat cu art. 112 si 114 din Codul de Procedura Penala) sunt urmatoarele:
1. Moarte violenta, ca modalitati de producere putand fi accidente (rutiere, de munca, de tren, casnice etc.), sinucideri sau omucideri, chiar si atunci cand exista un interval liber intre evenimentele cauzale si deces.
Prin moarte violenta se intelege un deces din cauze traumatice-mecanice (agresiuni, omucideri, cadere, accidente de trafic, arme de foc, stari hipoanoxice), fizice (hipertermia/hipotermia, curent electric, variatii ale presiunii atmosferice/ hidrostatice, radiatii), chimice (substante toxice), biologice (animale, reptile, artropode, bacterii, sange heterolog, alergeni, intoxicatii cu plante, bace si fructe), psihice (psihotraume care pot fi la originea lantului cauzal al mortii).

Sintagma “Chiar si atunci cand exista un interval liber intre evenimentele cauzale si deces” se refera, de exemplu, la situatia in care o persoana care este victima unui accident rutier are multiple fracturi de membre, nu moare imediat dupa accident, ci la un interval de timp (zile, saptamani, luni), printr-o complicatie (ex. bronhopneumonie, embolie grasoasa) aflata in legatura de cauzalitate cu leziunile initiale produse prin accident.
2. Cauza mortii nu este cunoscuta.
3. Cauza mortii este suspecta (ridica suspiciuni judiciare). Un deces este considerat moarte suspecta in urmatoarele situatii.
3.1. Moarte subita (un deces brusc, neasteptat, neexplicat, survenit la un individ in plina stare de sanatate aparenta, cu simptomatologie premonitorie de scurta durata sau absenta (Sudden Unexpected Unexplained Death).
3.2. Decesul unei persoane a carei sanatate, prin natura serviciului, este verificata periodic din punct de vedere medical (ex. sportivi, cadre militare, soferi etc.).
3.3. Deces care survine in timpul unei misiuni de serviciu, in incinta unei intreprinderi sau institutii.
3.4. Deces care survine in custodie, precum moartea persoanelor aflate in detentie sau private de libertate, decesele in spitalele psihiatrice, decesele in spitalele penitenciare, in inchisoare sau in arestul politiei, moartea asociata cu activitati ale politiei sau ale armatei in cazul in care decesul survine in cursul manifestatiilor publice sau orice deces care ridica suspiciunea nerespectarii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortura sau oricare alta forma de tratament violent sau inuman.
3.5. Multiple decese repetate, in serie sau concomitent (ex. doua sau mai multe persoane din aceeasi zona sau avand legaturi intre ele mor una dupa alta la intervale relativ scurte de timp; doua sau mai multe persoane mor concomitent sau sunt gasite decedate impreuna).
3.6. Cadavre neidentificate (nu s-au gasit acte de identitate cu fotografie pe baza carora sa poata fi identificata persoana decedata, nu exista persoane-anturaj, vecini, cunostinte etc., care sa certifice identitatea cadavrului prin vizualizarea directa a acestuia) sau cadavre scheletizate (gasite dupa un interval lung de timp sau distruse de animale).
3.7. Decese survenite in locuri publice (ex. pe strada, in institutii publice, magazine, piete etc.) sau izolate (ex. in padure, pe un camp, in locuri care nu sunt locuite sau tranzitate in mod frecvent de oameni etc.).
3.8. Moartea este pusa in legatura cu o deficienta in acordarea asistentei medicale sau in aplicarea masurilor de profilaxie ori de protectie a muncii.
3.9. Decesul pacientului a survenit in timpul sau la scurt timp dupa o interventie diagnostica sau terapeutica medico-chirurgicala. In toate aceste cazuri, autopsia devine medico-legala, este obligatorie si se efectueaza numai de medicii legisti la solicitarea organismelor judiciare (art. 34 alin. 2). Atragem atentia asupra importantei deosebite in practica medicala a acestor prevederi legislative si asupra faptului ca in toate cazurile mentionate mai sus medicului de familie (cat si medicului practician de alta specialitate) ii este interzisa eliberarea certificatului medical constatator al decesului. In situatiile enumerate mai sus, medicul de familie are obligatia sa refuze eliberarea certificatului medical constatator al mortii si sa solicite organismelor judiciare o autopsie pentru elucidarea cauzei mortii (art. 45, alin. 3). Pentru aceasta trebuie sa anunte cazul organismelor de urmarire si cercetare penala de pe raza carora isi desfasoara activitatea (Politia, Serviciul de Interventii la Evenimente din cadrul Inspectoratului Judetean de Politie sau al Municipiului Bucuresti - telefon 955). Echipa operativa compusa din medic legist, politist si ofiter criminalist va face o ancheta de cercetare complexa la fata locului (examinarea externa a cadavrului de medicul legist, reverificarea de acesta a actelor medicale ale defunctului, luarea de declaratii de la familie, anturaj, martori, fotografii judiciare, examinari criminalistice etc.). In finalul anchetei se pot contura doua situatii:



1. Confirmarea ca fiind un caz medico-legal. Se va dispune autopsia medico-legala. Cadavrul este ridicat de Serviciul Judetean Medico-Legal/Institutul Medico-Legal (dupa locul unde s-a produs decesul). Autopsia va fi efectuata de legisti in conditiile prevazute si reglementate de lege dupa trecerea a 24 de ore de la deces. Medicul legist nu poate elibera certificat medical constatator al mortii fara efectuarea autopsiei medico-legale. Exceptie se face numai in mortile violente din catastrofe mari, accidente aviatice sau de cale ferata, cand, daca legea nu se opune, se va face doar identificarea cadavrelor de medicii legisti.
2. Infirmarea ca fiind un caz medico-legal. Cadavrul nu va fi ridicat de institutia medico-legala si va fi lasat apartinatorilor. Se va intocmi un proces-verbal de constatare la fata locului (document tipizat) care se completeaza de ofiterul de politie si medicul legist. Acesta din urma va parafa si va aplica in original stampila Serviciului Medico- Legal/Institutului Medico-Legal. In acest document se consemneaza: a) datele de stare civila (identificare) ale decedatului numai pe baza BI/CI/adeverinta provizorie de identitate sau pasaport, b) varsta, c) daca s-au constatat sau nu leziuni traumatice, d) faptul ca nu exista suspiciuni asupra cauzelor mortii, e) faptul ca certificatul medical constatator al mortii poate fi eliberat de medicul de familie/unitatea sanitara teritoriala/spital/salvare, f) ca decesul nu constituie caz medico-legal si g) faptul ca se lasa cadavrul familiei care se obliga sa il inhumeze conform legislatiei. In acest caz, certificatul medical constatator de deces se elibereaza de medicul de familie care are obligatia sa pastreze la dispensar procesul- verbal de constatare la fata locului pentru a se descarca de responsabilitatea deciziei prin care echipa operativa a declarat cazul ca nefiind medico-legal. Medicii de salvare au dreptul de a elibera certificatul constatator de deces numai in zilele de week-end in care medicii de familie nu lucreaza.

Aspecte practice in eliberarea certificatului medical constatator al mortii de medicul de familie

Este de preferat ca medicii de familie sa evite atitudinile temerare in sensul de a avea curajul emiterii unui certificat constatator al mortii in cazul cand nu detin date suficiente care sa explice pe deplin cauza mortii. Varsta inaintata a unui pacient nu este un criteriu suficient pentru ca medicul de familie sa poata elibera un certificat medical constatator al mortii la fel cum varsta tanara a unui pacient, dar care este cunoscut cu o patologie grava redutabila nu este un argument pentru a nu elibera acest certificat. Ca o concluzie a celor prezentate anterior, medicul de familie nu trebuie sa elibereze certificate constatatoare de deces decat pacientilor inscrisi pe listele lor si numai daca sunt absolut convinsi ca patologia cu care ii au in evidenta si evolutia din ultima perioada pot explica in mod convingator decesul.
Chiar si in cazul in care cunoasteti foarte bine pacientul si acesta are o patologie bine definita care ar putea explica decesul, nu e suficient pentru a emite certificatul constatator al mortii in deplina siguranta in lipsa examinarii cadavrului. Prin urmare, nu faceti greseala de a crede pe cuvant apartinatorii care vin la dumneavoastra la dispensar si va spun ca „bunicul de 80 de ani, care stiti prea bine ca avea cancer, a murit”. Chiar si la un om in varsta si cu o afectiune patologica letala decesul poate fi produs de o cauza violenta (sinucidere, accident, omucidere).
Care este solutia in aceste cazuri: nu emiteti niciodata certificate constatatoare de moarte doar pe baza afirmatiilor apartinatorilor si doar consultand fisa medicala a pacientului fara a vedea cadavrul. Cu certitudine nu este cea mai placuta ipostaza aceea de a examina un cadavru, dar aceasta va protejeaza in fata posibilelor erori. Asadar, mergeti la domiciliul decedatului si in primul rand stabiliti identitatea cadavrului numai pe baza buletinului de identitate, a cartii de identitate, a adeverintei provizorii de identitate sau pasaportului. Puneti apoi diagnosticul de deces (au fost si cazuri de moarte clinica - deci trebuie analizate atent semnele negative de viata si in special semnele precoce ale mortii reale - racirea cadavrului, deshidratarea cadavrului, lividitatile cadaverice, rigiditatea cadaverica, autoliza). Faceti in final o examinare externa a cadavrului complet dezbracat urmarind eventualele semne de violenta (echimoze, excoriatii, plagi, fracturi etc.). Daca apar leziuni care va atrag atentia, coroborate cu o eventuala situatie familiala speciala (pe care puteti sa o cunoasteti sau nu), declinati-va competenta si solicitati politia, care va anunta medicina legala.
In nici un caz nu raspundeti la insistentele familiei care va va ruga sa-i emiteti dumneavoastra certificatul constatator al mortii invocand de cele mai multe ori motive pecuniare („daca il duc la autopsie, ne costa transportul si taxele”).
De asemenea, nu cedati nici insistentelor organismelor de politie locale, care si ele pot insista sa le eliberati apartinatorilor, ca medici de familie ai persoanei decedate, certificatul constatator al mortii. Explicatia insistentelor organismelor de politie ar putea fi aceea ca, daca va declinati competenta si cazul devine unul medico-legal, asta inseamna un nou dosar ce implica cercetari, anchete, luare de declaratii, in esenta o munca in plus din partea politistilor (am intalnit in practica numeroase astfel de cazuri).
Prin urmare, daca aveti cea mai mica suspiciune, refuzati sa eliberati certificatul constatator al mortii, deoarece au fost cazuri cand dupa intervale de timp uneori chiar mari s-au facut reclamatii la politie, ajungandu-se chiar la exhumare, iar medicii care au emis certificate au fost anchetati, fiind suspectati ca au incercat sa acopere o moarte violenta. Spre exemplificare, va voi prezenta un caz pe care l-am avut in urma cu cativa ani intr-un sat din apropierea Bucurestiului, cand am fost solicitat de politie telefonic, fiind anuntat ca este vorba de o moarte subita, fara probleme deosebite, a unei femei de 65 de ani, cunoscuta cu afectiuni cardiace, dar fiind vorba de o zi de duminica, medicul de familie care sa-i poata elibera un certificat medical constatator al mortii nu era in localitate. Ajuns la fata locului, am fost intampinati de concubinul femeii, un barbat de 70 de ani, cu o hemiplegie dreapta, care mergea in carje. El anuntase la politie faptul ca de trei zile a murit concubina sa care era bolnava de inima. Surpriza a aparut in momentul in care am examinat cadavrul si am constatat o plaga injunghiata in regiunea precordiala. In momentul in care concubinul a fost intrebat ce e cu plaga descoperita de noi, a schimbat versiunea spunand ca, fiind beata, a cazut intr-un cutit. Greu de crezut. Cine ar fi banuit ca un infirm (in sat era cunoscut sub porecla de „Ologul”) ar fi putut comite o astfel de crima, stand 3 zile in casa cu cadavrul si spaland urmele. Imaginati-va ce s-ar fi intamplat in acest caz daca ar fi fost o zi lucratoare, concubinul s-ar fi prezentat la medicul de familie care ii cunostea patologia cardiovasculara si acesta nu s-ar fi dus la domiciliu sa examineze cadavrul.
Am intalnit in practica si situatia in care au fost eliberate de medicii de familie certificate constatatoare de deces in cazul unor accidente de circulatie. Intr-un caz, medicul de familie nu a avut cunostinta de producerea accidentului rutier, membrii familiei neprezentand documentele medicale emise in urma internarii in spital, iar medicul nu a examinat cadavrul, ceea ce reprezinta o grava deficienta. In alt caz, un medic de familie a eliberat certificat constatator de deces completand la punctul „c” al documentului chiar „traumatism prin accident rutier”, ceea ce denota necunoasterea limitelor si competentelor eliberarii unui astfel de document de medicul respectiv. In acest din urma caz s-a ajuns chiar la exhumarea cadavrului dispusa de procuror.



Metodologia intocmirii certificatului constatator al mortii

Trebuie completate urmatoarele rubrici:
- Boala sau actiunea morbida care a provocat direct decesul:
a. Cauza directa (imediata) - boala sau starea morbida care a provocat direct decesul;
b. Cauze antecedente - stari morbide intermediare care au dus la starea inscrisa la pct. a;
c-d. Starea morbida initiala - boala sau bolile initiale care au declansat starile inscrise la pct. b. si a. si care constituie cauza sau cauzele determinanta/(e).
- Alte stari morbide importante - stari morbide care au contribuit la deces, dar fara legatura cu boala sau starea morbida care l-a provocat.

Punctul I. c. este cel care se codifica de functionarii primariilor, fiind apoi raportat la Ministerul Sanatatii si mai departe la OMS. Prin urmare, punctul I. c. trebuie completat obligatoriu, lipsa acestuia facand nul certificatul medical constatator al mortii. Completarea certificatului medical constatator al mortii se va face numai cu majuscule, orice greseala fiind corectata numai de medicul care a scris initial documentul si cu aceeasi cerneala, iar daca nu poate fi corectat, se va elibera un alt certificat medical constatator al mortii de acelasi medic de familie. Cauzele mortii se vor completa de sus in jos (Ia, b, c-d, II) si se vor verifica de jos in sus (II, I c-d, b, a), astfel incat fiecare cauza sa o determine pe cealalta (de deasupra) intr-o logica tanatogeneratoare cauzala fiziopatologica.



Sindroamele tanatogeneratoare

Reprezinta o asociere de semne si simptome clinice, cu substrat lezional specific, cu etiologie diversa, corespunzand insuficientei unui organ si care prin evolutia ireversibila pot duce la deces. Sunt legate de cele trei elemente componente ale trepiedului vital:
- SNC;
- aparat cardiovascular;
- aparat respirator.
Cele mai multe sindroame tanatogeneratoare sunt comune atat mortilor violente, cat si celor neviolente. Difera doar mecanismul de producere si particularitatile lor evolutive. Ce se va scrie la punctul I.
a): coma; soc; insuficienta cardiovasculara; insuficienta respiratorie; insuficienta cardiorespiratorie. In clasificarile ce vor fi prezentate in continuare sunt marcate cu asterix cauzele de deces ce nu pot fi completate niciodata de medicul de familie, nefiind de competenta sa eliberarea unui certificat constatator al mortii in acele cazuri.
A. Coma:
1. Cranio-cerebrala produsa prin:
- tulburari vasculo-cerebrale (hemoragii, tromboze, embolii);
- meningite;
- meningo-encefalite;
- procese expansive intracraniene;
- traumatisme cranio-cerebrale*;
- epilepsie.

2. Toxica:
- endogena: hipo-hiperglicemica, hepatica, renala, eclamptica, exogena - in stadiul final al tuturor intoxicatiilor*.
3. Infectioasa;
4. Endocrina;
5. Prin agenti fizici (termici, electrocutare)*.
B. Socul:
1.Clasificare etiologica:
1.1. soc prin traumatizarea exteroceptorilor - soc combustional*;
1.2. soc prin traumatizarea proprioceptorilor - socul polifracturatilor*;
1.3. soc prin traumatizarea interoceptorilor: soc transfuzional*, soc anafilactic*, soc septic, soc prin suflu*, soc toxic*;
1.4. soc mixt.

2. Clasificare fiziopatologica:
2.1. soc hipovolemic:
- hemoragie: externa traumatica*/patologica, interna traumatica*/ patologica;
- plasmoragie: soc combustional*;
- deshidratare: varsaturi, diaree - soc peritoneal, soc prin ocluzie; transpiratii, varsaturi - soc pancreatic, soc caloric*.
2.2. soc normovolemic:
- leziuni miocardice (infarcte, contuzie*);
- tulburari intrinseci de umplere ventriculara (tahicardie ventriculara, supraventriculara);
- tulburari extrinseci de umplere ventriculara: hemopericard, hemopneumotorax, pericardite.
- tulburari de golire ventriculara - embolii pulmonare.
2.3. soc vasogen*:
- anestezii spinale;
- terapia si intoxicatiile ganglioplegice si substante neurovasculotrope.
2.4. soc mixt (in evolutia tuturor socurilor)
C. Sindromul insuficientei cardiovasculare: colapsul hipovolemic; colapsul vasoplegic; colapsul cardiac.
D. Sindromul insuficientei respiratorii - asfixiile care pot fi de cauze neviolente (patologie pulmonara) sau violente* (asfixiile mecanice - sugrumare, strangulare, sufocare, spanzurare, compresie toracica).
E. Sindroame complexe* - zdrobirea capului - accidente de circulatie sau de tren.
Trebuie evitata la punctul a) formularea “Stop cardio-respirator” care, desi foarte des folosita in practica de multi medici, reprezinta un nonsens, deoarece o persoana nu poate fi moarta decat daca este in stop cardiac si respirator. Prin urmare, se consemneaza in certificatul constatator al mortii o evidenta. Pe de alta parte, stopul cardio-respirator este un diagnostic electrocardiografic, putand fi urmarea unei tulburari de ritm (bradicardie, tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara) sau putandu- se instala de la inceput. Este un diagnostic neobiectivabil in lipsa EKG. Recomandam folosirea sintagmelor „insuficienta cardiaca”, „insuficienta respiratorie“ sau “insuficienta cardio- respiratorie”, care sugereaza mult mai corect inlantuirea fiziopatologica.

Cauzele posibile ale mortilor subite (neviolente) pentru care medicul de medicina generala poate elibera certificatul constatator al mortii:
A. Cauze cardiace:
A.1. Cauze coronariene: - Cauza organica + factor declansator (efort, stres, variatii de temperatura):
a. Ateroscleroza coronariana: tromboza acuta de coronare; ateroscleroza coronariana severa; infarctul miocardic acut.
b. Anomalii congenitale coronariene;
c. Anevrism coronarian disecant;
d. Displazie fibromusculara a coronarelor;
e. Boala Kawasaki.
A.2. HTA:
- Cauze de deces:
a. Tulburari de ritm ventricular;
b. Episod acut de encefalopatie hipertensiva;
c. AVC.
A.3. Cardiomiopatii:
a. Obliterative - in amiloidoza, sarcoidoza,hemocromatoza;
b. Congestive - in alcoolismul cronic, peripartum, miocardita cronica idiopatica, miocardita toxica - Cobalt, Adriamicina;
c. Hipertrofice - stenoza hipertrofica subaortica (cea mai frecventa cauza de moarte subita la tineri), hipertrofia adaptativa a atletilor* (in general, aceste cazuri ajung la autopsie medico-legala ca morti subite la tineri).

A.4. Boli valvulare:
a. Prolaps de valva mitrala - moarte subita prin: F.V., endocardita bacteriana, trombembolie cerebrala;
b. Stenoza aortica - evolueaza frecvent cu moarte subita.
A.5. Miocardite de diferite etiologii - moartea subita poate fi primul simptom;
A.6. Malformatii congenitale ale sistemului excitoconductor:
- Sindrom Wolf Parkinson White;
- Sindromul Lown Ganon Levine;
- Sindromul Q-T prelungit.
B. Cauze intracraniene:
B.1. Epilepsia - de obicei la tineri cu terapie anticonvulsivanta insuficienta;
B.2. Hemoragii subarahnoidiene - prin ruperea unei malformatii arterio-venoase;
B.3. Hemoragii intracerebrale - asociate cu hipertensiune intracraniana;
B.4. Tumori cerebrale primitive - astrocitom, glioblastom;
B.5. Meningite - mai frecvent la copii, forme fulminante cu meningococ, pneumococ;
B.6. Hidrocefalia - de diferite cauze;
B.7. Afectiuni psihiatrice - moarte subita la schizofreni tratati cu doze terapeutice de fenotiazine.
C. Cauze respiratorii Al doilea loc ca frecventa dupa cauzele cardiovasculare.

C.1. Epiglotita - frecventa la copii;
C.2. Embolii pulmonare:
- trombembolia pulmonara;
- embolia amniotica*;
- embolia gazoasa*;
- embolia grasa*.
C.3. Criza de astm - moarte subita in timpul crizelor nocturne;
C.4. Hemoptizii - TBC pulmonar sau tumori ce erodeaza vasele mari;
C.5. Pneumotorax spontan al nou-nascutului;
C.6. Pneumopatii interstitiale - in forme grave, nediagnosticate, cu evolutie fulminanta, cu simptomatologie atipica.
D. Cauze digestive:
D.1. Ruptura de varice esofagiene (traumatica* sau spontana);
D.2. Ulcer duodenal perforat intr-un vas mare;
D.3. Pancreatita acuta fulminanta;
D.4. Hepatita fulminanta - virala sau toxica;
D.5. Hemoragii intraabdominale netraumatice -“in panza” - la cirotici;
D.6. Ocluzii intestinale oligosimptomatice la batrani.
E. Cauze endocrine:
E.1. Diabet zaharat - coma cetoacidozica, coma hipoglicemica, coma hiperglicemica;

E.2. Feocromocitom - criza declansata de palparea abdomenului sau stres;
E.3. Insuficienta cortico-suprarenaliana - boala Adisson, necroza hemoragica a suprarenalelor;
E.4. Tiroidita cronica - tineri ce mor subit prin tireotoxicoza (aritmii, hipertermie, crize convulsive) sau hipotiroidie (aritmii).
F. Alte cauze:
F.1. Ruptura spontana de chist hidatic;
F.2. Ruptura spontana de sarcina extrauterina tubara;
F.3. Sindrom Reye - etiologie necunoscuta;
F.4. Soc septic - streptococic sau stafilococic fulminant;
F.5. Hiperkaliemie* - scolari, adolescenti, adulti tineri; moartesubita in timpul sau dupa un efort fizic;
F.6. Sindromul mortii subite a sugarului* - hipoglicemie, hipogamaglobulinemie, deficit de oligoelemente sau vitamine, hipo sau hipertermie, anomalii ale surfactantului, supradozare de natriu in alimentatie.
In ultimul exemplu de mai sus, intrucat medicul de familie (in lipsa autopsiei) nu poate cunoaste cauza imediata (directa) a decesului (putand fi oricare din complicatiile finale ale cirozei: sindrom hepato-renal, tulburari hidroelectrolitice, insuficienta hepatica, tromboza venelor suprahepatice, infectia lichidului de ascita, ruptura varicelor esofagiene, encefalopatie portala) s-a trecut la rubrica „I. a.” „Insuficienta cardio-respiratorie acuta”, deoarece acesta este aspectul fiziopatologic final al tuturor complicatiilor enumerate. Este considerat corect si un certificat medical constatator al mortii care are completat doar punctul I.c. atunci cand cauza initiala este foarte grava (ex. ciroza hepatica, neoplasm pulmonar, tuberculoza pulmonara etc.). Recomandarile de prudenta pe care le fac medicilor de familie atunci cand sunt solicitati sa elibereze un certificat medical constatator de deces trebuie intelese ca fiind in sprijinul lor. Ar fi pacat ca dintr-o greseala de moment sau din comoditate sa fie spulberat tot efortul depus prin absolvirea unei facultati de medicina si a unei specialitati care stim cu totii ca nu sunt deloc usoare.

Dr. Malinescu Bogdan
medic primar legist; doctor in stiinte medicale; licentiat in stiinte juridice; expert medico-legal gradul I; seful Serviciului Medico-Legal Ilfov