Nu exista un model anume. Trebuie sa treceti partile intre care este incheiat acordul, sa faceti referire la data, locul, si problema pentru care partile s-au prezentat la mediere si apoi sa scrieti ceea ce au decis partile in legatura cu problema dedusa medierii.
Numarul de exemplare incheiate, semnaturile, cine a redactat acordul.