completare cerere recuperare sume fnuasa

Buna ziua,

Am urmatoarea situatie suma suportata angajator 153 lei si suma suportat fnuass 182 lei si contributie concedii in luna respectiva 60 lei suma ramasa de recuperat 122 lei . In cerere cu se trece :

Unitatea ............................................................................................................................,
cod fiscal ........................., cu sediul in localitatea ............................................................,
str. .................................................... nr. ……....., bl. ………...., sc. ............, et. ……., ap. ........., sectorul/judetul ........................., cont ......................................................., deschis la Trezoreria ………….........................., va rugam a ne vira suma de ………...........122 lei..........
(………………………………………………………………………………………..............) lei,
in litere, reprezentand diferenta dintre suma indemnizatiilor cuvenite (tip indemnizatii):
- J1 122 lei
- J2 lei
- J3 lei
- J4 lei
- J5 lei

si contributia de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate datorata de angajator pe luna/perioada ................................., dupa cum urmeaza:
- totalul cuantumului prestatiilor de suportat din bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii platite pe luna/perioada .............................., suma: .......182.................................. lei;
- totalul contributiilor pentru concedii si indemnizatii datorat de angajator pe luna/perioada .............................., suma: .........................60................ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate pentru concedii si indemnizatii pe luna luna/perioada .............................., suma:……122……
......................................... lei;.
Nu am mai completat o cerere si nu sunt sigura daca asa este corect?
Daca sunt 2 concedii in aceasi luna initila si continuare se depune o singur cere?

Multumesc