Intocmire cerere recuperare concedii medicale Fnuass

Buna ziua!

Se poate sa-mi spuneti va rog daca am intocmit bine cererea pentru recuperarea banilor de la FNUASS?

Am urmatoarele date:

Luna ianuarie - 4 concedii medicale

Indemnizatii suportate de catre angajator - 151 + 126 = 277 lei
Indemnizatii suportate de catre Fnuass - 211 + 91 + 158 + 254 = 714 lei
Total contributii pentru concedii si indemnizatii suportate de angajator - 304 lei.

Am completat cererea in felul urmator:
Către Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti

Unitatea ...................................................................,cod fiscal .................., cu sediul în localitatea .................., str. ...............................................nr. ......, b....., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul .........., cont ........................................................., deschis la Banca ...................................., vă rugăm a ne vira suma de 410.......... ..............lei, reprezentând diferenţa dintre suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):
- J1 incapacitate temporară de muncă 410.................... lei;
- J2 prevenire îmbolnăvire ...............................lei;
- J3 sarcină şi lăuzie .............................. lei;
- J4 îngrijire copil bolnav .............................. lei;
- J5 risc maternal ............................... lei;
şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/an ianuarie după cum urmează:
- totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii plătite pe luna an.ianuarie , suma: 714............... lei;
- totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de angajator pe luna/an ianuarie....., suma: 304........ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii pe luna/an ianuarie, suma: .410.... lei.
La prezenta cerere depunem un număr de 4... certificate de concediu medical aferente lunii/anului ianuarie.................... pentru care se solicită restituirea sumelor.
Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus şi pentru corectitudinea determinării drepturilor de indemnizaţii sociale de sănătate.
Anexe:
- centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/anului ...................

Va multumesc.