concedii medicale

am un salariat angajat din august 2011, pe lunile decembrie,ianuarie si februarie a fost in concediu fara plata, iar din martie,aprilie ,mai este bolnav de tuberculoza si este incadrat cu salariul de 700 de la ianuarie in prezent, si pe 2011 cu 670ron, cum se face baza de calcul sau cum se completeaza anexa 12 dupa aceste date?

Unitatea ......................................., cod fiscal ............, cu sediul în localitatea ............., str. ............... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeţul .........., cont ................, deschis la Trezoreria/Banca ......................, vă rugăm a ne vira suma de .............. (.....................) lei, reprezentând diferenţa dintre suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):
- J1 .............................. lei;
- J2 .............................. lei;
- J3 .............................. lei;
- J4 .............................. lei;
- J5 .............................. lei;
şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/perioada ...................., după cum urmează:
- totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii plătite pe luna/perioada .............................., suma: ....................... lei;
- totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de angajator pe luna/perioada ........................, suma: ................ lei;
- totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii pe luna/perioada ................., suma: ................ lei.