Formularul E 109

Formularul S1 (S1 este emis în locul formularelor E106, E109, E120 si E121) se elibereaza la cererea solicitantului de catre Casa de Asigurari de Sanatate in raza careia aveti domiciliul in tara pentru ca acesta impreuna cu membrii familiei sale sa beneficieze de prestatiile in natura de asigurare de boala sau maternitate in tarile membre UE .

Beneficiar al acestui formular poate fi un lucrator, un somer sau un student . Acestia trebuie sa depuna la sediul CAS, o serie de documente, cum ar fi : copie de pe cartea de identitate sau de pe certificatul de nastere; dovada resedintei in statul membru UE .

Formularul vă atestă dreptul la asistenţă medicală în ţara în care locuiţi, atunci când aceasta nu coincide cu ţara în care sunteţi asigurat. Necesar pentru lucrători transfrontalieri, pensionari, funcţionari publici şi membrii de familie aflaţi în întreţinerea acestora.

Model de cerere:
CÃTRE
CASA DE ASIGURÃRI DE SÃNÃTATE .......

Subsemnatul ..........................................................,domiciliat ..........................,

str..................................., nr....., bl....., ap....., cod poştal............, telefon......................
Vă rog să-mi eliberaţi Formularul European E 106/S1 ,,Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate şi actualizarea listelor”,pentru stabilirea reşedinţei în ............................stat membru al Uniunii Europene.

Depun la dosar următoarele acte necesare pentru eliberarea formularului solicitat:
* copie de pe cartea/buletinul de identitate sau de pe certificatul de naştere;
* dovada reşedintei într-un stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European, altul decât statul competent;
*pentru persoanele care nu pot face dovada reşedinţei anterior plecării, se pot lua în considerare contractul de muncă, documentul de detaşare, ordinul emis de ministru sau orice document care face dovada şederii obişnuite pe teritoriul statului membru al U.E sau al S.E.E;
* dovada că urmează o formă de învăţământ în statul de reşedinţă, în cazul studentului( sub 26 ani);
* formularul A1(E 101 si/sau formularul E 102), în cazul lucrătorului detaşat, lucrătorului independent, precum şi în caz de pluriactivitate sau în caz de detaşare excepţională;
* dovada că persoana respectivă nu este asigurată potrivit legislaţiei statului de reşedintă.
* Am luat la cunoştinţă faptul că am obligaţia de a semnala CAS Mureş, în cel mai scurt timp despre orice schimbare care ar putea modifica dreptul la prestaţiile în natură deschis în baza acestui formular.

***Documentele emise în limbile europene altele decât limba română vor fi depuse şi în traducere legalizată.

Semnătura

Data...../...../.....