Tot ce trebuie sa stim despre Sindromul copilului zgaltait (SCZ)

Doamna doctor, explicati-ne, va rog, ce este este, de fapt, Sindromul copilului zgaltait?

Nu este o boala in sine. Noi folosim doi termeni in medicina, unul este sindrom, celalalt este boala. Sindromul este o constelatie de semne si simptome, care se incadreaza intr-un anumit tipar. In cazul Sindromului copilului zgaltait (SCZ), cunoscut in limba engleza cu termenul de Shaken Baby Syndrome, vorbim despre o serie de leziuni la nivelul creierului, coastelor, al retinei si la nivelul membrelor, ca urmare a zgaltairii violente a copilului. De cele mai multe ori, aceasta manifestare apare atunci cand copilul plange, iar adultul depasit de situatie, il ia de subsuori si-l zgaltaie cu putere, in incercarea de a-l face sa nu mai planga, fara a fi neaparat un act rauvoitor. Datele arata ca atat femeile, cat si barbatii de toate varstele si toate nivelurile economice si educationale sunt capabili sa zgaltaie un copil ca urmare a frustrarii pe care o simt atunci cand un copil nu se opreste din plans. Ceea ce vreau sa subliniez este ca SCZ poate aparea in orice grup economic, orice strat social si orice tara din lume.

Cum apar aceste leziuni? De ce sunt consecintele zgaltairii atat de grave?
Copilul mic are niste particularitati anatomice si de functionare a creierului, care il predispun la leziuni. In primul rand, capul sau este destul de greu, el avand cam 25% din totalul greutatii corporale. In al doilea rand, muschii gatului sunt nedezvoltati si nu pot limita miscarile capului in timpul miscarilor bruste. Astfel, atunci cand trunchiul unui copil se misca inainte si inapoi, tot capul este in miscare de accelerare-decelerare, efectul fiind asemanator impactului pe care-l sufera un adult in timpul unui accident de masina. Da, atat de grav este! In al treilea rand, spatiul dintre cutia craniana si creier este mai mare decat la un adult, lucru care permite creierului copilului sa se deplaseze pe distante mai mari si sa sufere o acceleratie mai mare inainte de a intampina rezistenta.

 

Apoi, sa nu uitam, creierul copilului este foarte sensibil, pentru ca nu este complet dezvoltat, iar vasele cerebrale sunt fragile si nu sunt ancorate in siguranta. Tocmai de aceea, zgaltairea, fie ea si de doar cateva secunde, conduce la producerea leziunilor la nivelul creierului. Mai exact, pe suprafata emisferelor cerebrale niste vene care dreneaza sangele de la creier. Venele aduc din tesutul nervos produsii de metabolism si-i duc catre ficat si rinichi, pentru a-i elimina. Daca aceste vene se rup, se produc niste balti de sange pe suprafata emisferelor, pe car le numim hematoame. Ele pot fi subdurale sau epidurale. Deoarece creeaza presiune asupra tesutului cerebral, comprimandu-l, acestea pot cauza pierderea starii de constienta, intrare in coma, miscari anormale ale globilor oculari, convulsii. Daca se produce hematom epidural la nivelul coloanei cervicale, adica in afara meningelui, copilul poate chiar sa faca stop respirator sau cardiac. De ce? Pentru ca in zona de la baza creierului mare se afla bulbul, in care se gasesc centrii nervosi cardiaci si respiratori. Ei, in aceasta situatie, exista doua variante: ori isi revine spontan, ori nu-si mai revine deloc. Da, exista si deznodamant fatal. Un procent de 25-30% dintre cei afectati de SCZ mor.

 

Exista si alte tipuri de leziuni, destul de grave, dar care nu pun in pericol viata. Este vorba de hemoragiile retiniene. Globul ocular este ca o biluta care sta int-o cavitate osoasa – orbita. Atunci cand capul se zgaltaie, se misca si globul ocular in interiorul orbitei si are aceeasi miscare “de bici” care apare si la nivelul cutiei craniene. Din nou, pentru ca exista un spatiu mai mare in interiorul orbitei decat la adult, acceleratia din momentul in care ochiul se loveste de peretele orbitei este mult mai mare. Leziunile aparute in urma acestui impact pot determina hemoragii pe suprafata retinei sau in jurul nervului optic, afectand in mod ireparabil vederea. Vorbim de orbire care tine de sursa achizitiei informatiei – retina si de orbire care tine de calea transmiterii informatiei de la ochi la creier – nervul optic. Iar daca si creierul e afectat de hemoragie, lucrurile devin si mai complicate. Multi copii orbesc si se pune intrebarea oare ce s-o fi intamplat? De unde au aparut aceste leziuni hemoragice? Si, atentie, aceste probleme sunt detectate la copii care nu au boli de sange, asociate cu tulburari de coagulare si risc de hemoragie. Nu, este vorba de copii perfect sanatosi anterior, care nu aveau niciun fel de problema de coagulare.

Am inteles de ce sufera creierul si ochii, Dumneavoastra insa mentionati ca Sindromul copilului zgaltait cuprinde si leziuni la nivelul coastelor si membrelor…
Intr-adevar, se intalnesc fracturi costale, daca in timpul zgaltairii s-a exercitat o presiune prea mare pe torace. Acestea pot pune probleme pentru ca dedesupt sunt plamanii, pe care ii pot perfora. Uneori, copilul zgaltait este apucat de o mana sau de-un picior, in aceste situatii rezultand fracturi pe osul respectiv. Fracturile de os la copiii mici nu sunt ca la adult, cu fractura deschisa. La varste fragede, periostul, membrana conjunctiva, fibroasa care acopera osul, nu se rupe. Astfel, apar asa-ziele fracturi in lemn verde. Practic, osul nu se rupe de tot, chiar daca in interior, miezul este rupt. Asta pentru ca exteriorul ramane integru, ceea ce face ca uneori fractura sa fie greu de observat. Durerile in schimb sunt ingrozitoare, in special atunci cand zona este mobilizata.

 

Care este segmentul de varsta cel mai afectat de acest tip de tratament?
In general, victimele SCZ au varsta mai mica de 12 luni, cei mai multi fiind mai mici de 6 luni. Totusi, cazuri fatale de SCZ s-au inregistrat si la copii de 5-6 ani. Se mai stie ca majoritatea copiilor afectati de SCZ sunt sugari de sex masculin si ca gemenii se confrunta cu un risc mai mare de a fi zgaltaiti comparativ cu copiii unici. De regula, riscul scade dupa varsta doi ani. E mai greu de imobilizat si zgaltait un copil atat de mare. In plus, de la aceasta varsta nu mai exista crize de plans, copilul fiind capabil sa comunice si altfel atunci cand are un disconfort.

Despre ce incidenta vorbim?
Sunt intre 1400 si 3000 de cazuri anual in lume, insa sunt estimari care urca aceasta cifra pana la 10000. De fapt, numai in Statele Unite ar exista cel putin 1400 de cazuri noi de SCZ in fiecare an.

 

Se stie cam cate astfel de cazuri exista in Romania?
Din pacate, nu. Nu se stie, pentru ca nu s-au facut studii. In Statele Unite sunt bani foarte seriosi alocati pentru in aceasta directie. Dupa ce au descoperit care este incidenta, au facut programe de informare, iar dupa ce le-au derulat au verificat cum e evoluat incidenta. Vreau sa va spun ca a scazut foarte mult. Cu pana la 50%, in diferite state ale SUA. Apropo, in aceasta tara cauzarea SCZ e pedepsita de lege, iar faptuitorii ajung sa faca inchisoare, asta chiar daca, asa cum am mai spus, poate fi vorba de abuz neintentionat. Consecintele zgaltairii sunt foarte grave. Asa cum spuneam, in urma producerii leziunilor care definesc SCZ, mortalitatea este de 25-30%, iar cei care supravietuiesc acestora, raman cu sechele.

Ce fel de sechele?
Vorbim, in primul rand, de sechele neurologice, in sensul ca acesti copii pot avea paralizii si sa ramana in scaunul cu rotile sau pot avea retard mental sever si sa nu se mai dezvolte din punct de vedere intelectual. De asemenea, ei pot avea tulburari de comportament sau convulsii. De ce? Pentru ca hemoragiile care se produc pe suprafata emisferelor cerebrale afecteaza si functiile motorii, adica miscarea mainilor si picioarelor, dar si intelectul, respectiv capacitatea de a invata, memoria, atentia etc. Si acestea nu se mai pot repara! Aceste leziuni sunt permanente. Odata produse, ele nu se mai pot vindeca. Atentie, sechelele sunt mai mari sau mai mici, in functie de gravitatea hemoragiilor, dar nici un copil care a suferit in urma zgaltairii nu mai este un copil normal! Ceea ce este cu adevarat foarte grav. Mai mult, statisticile care au fost facute in Occident, unde au fost resurse alocate pentru studierea acestui sindrom, au aratat ca pentru fiecare caz diagnosticat exista 150 de alte cazuri necunoscute, evident de gravitate mai usoara decat cel care a fost diagnosticat.

Cum ne dam seama ca un copil este atins de SCZ? Care sunt semnele imediate?
Daca zgaltairea a provocat leziuni, atunci copilul nu va prezenta raspuns la stimuli, va avea miscari oculare anormale (rotatorii), va respira cu dificultate, se va invineti. De asemenea, el isi poate pierde starea de constienta sau poate avea convulsii. Agitatia, tulburarile de somn inexplicabile, incapacitatea inexplicabila de a se alimenta, plansul neconsolat, slab sunt alte simptome ale SCZ.

Ce investigatii se impun atunci cand exista suspiciuni ca un copil a fost zgaltait? Se poate stabili si data la care a fost abuzat copilul?
Da, se poate stabili data aproximativa, pentru ca hematoamele au o evolutie, ca orice vanataie. Pentru depistarea eventualelor leziuni se face CT (computer tomograf) si IRM (imagistica cu rezonanta magnetica), iar la oftalmolog se face examenul fundului de ochi.

Subliniati la un moment dat ca zgaltairea nu este intotdeauna un act rauvoitor, va rog sa ne lamuriti daca jocurile care implica o anumita zdruncinare, cum sunt cele de-a avionul, aruncatul in sus sau alergatul cu bebe pe umerii nostri pot implica riscuri din acest punct de vedere.
Acestea nu au efect negativ asupra copilului, atat timp cat nu exista miscarea aceasta brutala de accelerare-decelerare. In timpul aruncarii si prinderii copilului, puteti observa ca nu se misca capul. Dr. Tatiana Ciomartan face o demonstratie cu o papusa simulator de marime naturala, primita ca material didactic in cadrul Proiectului pentru Siguranta Copilului, derulat cu sprijinul Academiei Americane de Pediatrie. Nici joaca de-avionul nu presupune vreun pericol din acest punct de vedere, deoarece copilul sta intr-o pozitie oarecum fixa pe bratul adultului, in care axul coloanei vertebrale ramane nemodificat, iar miscarea de accelerare-decelerare este lina. Pana si clasicul romanesc adormit pe picioare, oricat de viguros ar fi, nu are cum sa duca la asemenea efecte. Intr-adevar, uneori miscarile de leganare sunt destul de rapide si copilul poate ameti. Cu toate acestea, nu exista risc de leziuni, deoarece, din nou, axul coloanei ramane fixat, iar capul i se misca putin fata de trunchi. Asta nu inseamna ca nu trebuie sa fim prudenti si mai ponderati atunci cand manevram un copil mic. Miscarile line, blande, sunt intotdeauna de preferat.

Vorbind de preventie, ce anume se poate face in aceasta directie?
Programe de informare! Lumea trebuie sa stie care sunt consecintele zgaltairii. Doctorii trebuie sa fie si ei informati, pentru a putea transmite mai departe. La IOMC desfasuram, din 2007, un program de informare cu ajutorul Fundatiei "Lift the Children", in cadrul caruia personalul Fundatiei Inocenti instruieste mamele internate cu copiii. Pe 28 noiembrie am organizat inca un curs dedicat medicilor si asistentelor, in care am subliniat nevoia de instruire a mamelor nou-nascutilor cu privirea la SCZ inainte de externarea din maternitate. Studiile au aratat ca programele educationale coordonate la nivelul spitalelor sunt foarte eficiente, reducand incidenta SCZ si incurajand parintii sa-i invete si pe altii. Este foarte important de subliniat faptul ca plansul copilului este normal si firesc si ca un copil nu plange pentru ca o uraste pe persoana care-l ingrijeste sau ca sa o supere. De ce plange un copil? Pentru ca-i e foame, ii e sete, ii e frig, e prea mult zmogot in jur, pentru ca vorbeste doctorita Ciomartan sau e prea putin zgomot in jur etc. Este suprastimulat sau plictisit. In general, pregatindu-se de venirea copilului, parintii nu mai stiu cum sa-i faca spatiul mai frumos si de multe ori il incarca foarte tare – e o stimulare senzoriala exagerata pentru un copil care de felul lui e mai molcom, altfel spus un stres. Se poate intampla si invers, asa cum patesc eu. Atunci cand vad alb in fata ochilor, e un stres pentru mine. Tocmai de aceea, de peste 20 de ani, nu mai port uniforme albe. Prin urmare, si lipsa de stimulare face rau. Sunt unii copii cu pielea mai sensibila, care si la cel mai mic pisu, plang pana sunt schimbati. Copilul poate sa aiba o iritatie pe piele sau poate fi bolnav. Sa nu uitam ca el/ea plange si atunci cand este bolnav/a, dar si atunci cand pur si simplu vrea in brate, pentru nevoia de afectiune. Este esential sa se inteleaga ca plansul este un fenomen normal, firesc. Treaba copilului este sa ne anunte ca are un disconfort, iar treaba noastra este sa facem fata acestui plans si sa-l descoperim si sa-l indepartam.

Ce metode de linistire a copilului sugerati?
Putem incerca si linistirea prin stimulare auditiva. Ii putem pune muzica linistitoare in surdina. Luatul in brate, cantatul si leganatul usor sunt alte metode care functioneaza. Uneori, solutia poate fi o baita calda. Alteori, plimbatul in aer liber. Apoi, tin sa subliniez ca e foate important ca persoana care are grija de copil sa aiba grija de ea insasi. Pentru ca, daca are grija de sine, si copilul va fi bine ingrijit. Daca se neglijeaza pe sine, nu castiga nimeni din treaba asta, cu atat mai putin copilul, care ar putea deveni tinta frustrarilor acumulate.

 

Nu este absolut nicio problema daca mama care alapteaza se mulge si pune laptele intr-un recipent in frigider si lipseste pe perioada unei mese de-acasa, ca sa se duca la shopping, daca are chef de shopping, sau sa faca orice altceva, care-i face ei placere. Nu este obligatoriu sa stea sechestrata in casa, zi de zi, cu copilul. Are voie si nevoie sa iasa si asta n-o face mai putin mama. Deci, nu trebuie neglijat acest aspect.

 

In incheiere, leziunile din SCZ pot duce la deces sau sechele grave. Vestea buna este ca el poate fi prevenit: informarea tuturor celor care au in grija copii mici este esentiala!