Denumirea angajatorului ...............................................................................
Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoană fizică) ........................................
Nr. de înregistrare la registrul comerţului ....................................................
ADEVERINŢÃ
Prin prezenta se certifică faptul că domnul/doamna .........................................., CNP ........................, act de identitate ...... seria .......... nr. .................., eliberat de ............................. la data de ...................., cu domiciliul în ......................................................., str. ................................................. nr. ..., bl. ..., ap. ...., sectorul/judeţul ............................., are calitatea de salariat şi i s-a reţinut şi virat lunar contribuţia pentru asigurările sociale de sănătate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare.
In ultimele 12 luni angajatul a avut/ nu a avut concediu medical.
Lunar se vireaza contributia de 5,5 % CASS in contrul ................
Persoana mai sus menţionată figurează/ nu figureaza în evidenţele noastre cu următorii coasiguraţi (soţ/soţie, părinţi, aflaţi în întreţinere):
1. Nume, prenume, .............................................CNP .....................................
2. Nume, prenume, .............................................CNP .....................................
3. Nume, prenume, .............................................CNP .....................................
Prezenta adeverinţă are o perioadă de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele din adeverinţă sunt corecte şi complete.
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la medicul de familie.
Reprezentant legal