Domnule Preşedinte (sau, după caz, Prim Procuror),
Subsemnatul[...]domiciliat în [...] parte vătămată în cauza penală cu nr.[...] , cu termen de judecată la [...], în care figurează ca învinuit (sau inculpat) [...] domiciliat în [...], în temeiul art. 15 alin. 1 c. proc. pen.,
Mă constitui parte civilă
şi vă solicit să-i obligati pe învinuit (sau inculpat) [...][...] cu sediul în [...] să-mi plătească suma de[...] lei, în solidar, cu titlu de despăgubiri civile.
Fapta învinuitului (sau inculpatului), mi-a cauzat acest prejudiciu, mai exact, acesta, la data de [...] , conducând autovehiculul X, din neatenţie m-a accidentat în timp ce traversam strada [...] regulamentar,pe trecerea de pietoni.
Accidentul mi-a cauzat o vătămare corporală gravă, având nevoie de [...] zile îngrijiri medicale pentru a mă vindeca şi totodată mi-am pierdut capacitatea de muncă în proporţie de [...]%, conform certificatului medico-legal aflat la dosar. Paguba pe care am suferit-o şi pe care o pretind, se compune din:
a) [...] lei, diferenţa dintre salariul pe care l-am avut înainte de accident şi cel pe care il primesc in prezent, dovadă actul emis de angajatorul meu, societatea [...];
b) [...] lei, cheltuieli cu spitalizarea şi cu medicamentele, conform adeverinţelor medicale si reţetelor de medicamente;
c) [...] lei, reprezentând cheltuieli pe care le-am efectuat cu transportul la spital, cu deplasările membrilor de familie care au venit la spital şi m-au însoţit, cât şi plata persoanelor angajate pentru a mă ajuta acasă pe o perioadă de [...] zile, până când am putut să mă dau jos din pat.
si daune morale in cuantum de ...
Conform chitanţelor ataşate dosarului cauzei, cuantumul acestei sume este de [...] lei.
Pentru a dovedi pretenţiile de mai sus, în afara probelor indicate, înţeleg să mă servesc cu orice alt mijloc de probă admis de lege.
Data, [...] Semnătura, [...]
DOMNULUI PREªEDINTE (sau PRIM PROCUROR) al [...]