Formular nou - eliberare card european sanatate

DECLARATIE


Subsemnatul……………………………………………………., posesor al BI/CIseria …. nr………… eliberat de……………………………, la data de…………….,avand CNP……………………………………cu domiciliul in localitatea…………………………………. Judetul ………………......., declar pe proprie raspundere ca nu realizez venituri din activitati independente. Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice conform prevederilor art. 322 din Codul penal, declar ca datele din declaratie sunt corecte si complete.




Data Semnatura

CERERE TIP
pentru eliberarea cardului european de asigurări sociale de sănătate

Către Casa de Asigurări de Sănătate ........................................

Adresa .....................................................................

Data .......................................................................

Stimate domnule/Stimată doamnă Preşedinte - Director General,

Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2005 privind reforma în domeniul sănătăţii, prin care solicit să îmi fie eliberat cardul european de asigurări sociale de sănătate la adresa mai jos menţionată.

În situaţia în care această cerere este aprobată sunt de acord să achit contravaloarea acestui card în contul indicat de casa de asigurări de sănătate.

Prezenta cerere reprezintă în acelaşi timp şi o declaraţie pe propria răspundere prin care certific faptul că nu intenţionez să utilizez cardul european de asigurări sociale de sănătate pentru deplasări care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, în situaţia în care beneficiez de servicii medicale în baza cardului european de asigurări sociale de sănătate în perioada în care nu mai îndeplinesc toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate), mă oblig să suport în totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi rambursate instituţiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste servicii medicale.

.......................................
(numele şi prenumele)

Numele şi prenumele persoanei ...............................................

Adresa ...................................................................... .............................................................................

CNP .........................................................................

Telefon .....................................................................

Fax .........................................................................

Interval orar* ............................................................ .
*) Se va trece intervalul orar în care persoana estimează că va fi prezentă la adresa indicată pentru a primi cardul european de asigurări sociale de sănătate.