Depune o Cerere despagubire Fondul de Protectie al Victimelor Strazii
Cererea de despăgubire precum şi documentele însoţitoare trebuie depuse în original, dar într-o primă etapă, acestea pot fi transmise şi prin fax la nr. 021 312 31 82 sau în format electronic la e-mail office@fpvs.ro. Odată cu depunerea documentelor veţi indica în mod obligatoriu şi datele dumneavoastră de contact (adresa completă, telefon fix, telefon mobil, fax, e-mail). În cazul în care este nevoie să depuneţi şi alte documente veţi fi notificat asupra acestui fapt. După depunerea Cererii de despăgubire va trebui să urmaţi instrucţiunile pe care le veţi primi, pentru efectuarea constatării şi evaluării daunelor. În termen de maxim 90 de zile de la data depunerii Cererii de despăgubire, veţi primi despăgubirea cuvenită sau un răspuns motivat privind respingerea pretenţiilor de despăgubire formulate
Model :
CERERE DE DESPÃGUBIRE
Către,
FONDUL DE PROTECŢIE A VICTIMELOR STRÃZII
Subsemnata/Subsemnatul______________________,având C.N.P._______________, identificată/identificat cu
_______ seria ____ nr. _________ eliberat de ______________ , cu domiciliul în localitatea _______________
(BI/CI/Paşaport )
, str. ________________ , nr. _____ , bl. ____ , ap. ___ , jud. ________ , tel. ___________, solicit prin
prezenta acordarea despăgubirilor care mi se cuvin, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a
prejudiciului suferit în accidentul de circulaţie produs în data de _________ în localitatea _________________ ,
str.______________ , nr. _____ , jud. _____________.
Din actul întocmit de organele competente,(Proces-verbal, Anexa nr.2, etc,) ____________________________ (se subliniază doc. care corespunde cazului respectiv sau se completează numele acestuia )
seria ______ , nr. ___________, din data de ____________ , rezultă că vinovat de producerea accidentului este:
1) Doamna/Domnul ___________________, identificată/identificat cu ______ seria ______ , nr._____
(BI/CI/Paşaport )
, cu domiciliul în localitatea _______________ , str. ________________ , nr. _____ , bl. ____ , ap. ___
, jud. ________ , care a condus autovehiculul marca ___________ , cu numărul de înmatriculare
______________ proprietate personală sau proprietatea
a)(persoană juridică) _____________________________________________ cu sediul social în localitatea
_______________ , str. ________________ , nr. _____ , bl. ____ , ap. ___ , jud. ________,
b)Doamnei/Domnului __________________________ , cu domiciliul în localitatea
_______________ , str. ________________, nr. _____ , bl. ____ , ap. ___ , jud. ________ ,
2) o persoană rămasă necunoscută.
Accidentul s-a produs în următoarele condiţii (scurtă descriere a circumstanţelor producerii accidentului);
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Schiţa producerii accidentului:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
În urma accidentului de circulaţie am suferit următoarele prejudicii:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Subsemnata/Subsemnatul___________________________,având C.N.P._____________________________,
identificată/identificat cu ______ seria ____ nr. _________ eliberat de Pol. ______________ , cu domiciliul în (BI/CI/Paşaport )
localitatea _______________ , str. ________________ , nr. _____ , bl. ____ , ap. ___ , jud. ________ , declar
pe proprie răspundere prin semnarea prezentei „Cereri de despăgubire”, cunoscând sancţiunile prevăzute de
art. 292 Cod penal privind „Falsul în declaraţii” că bunurile distruse total sau parţial în accidentul din data de
___________ , pentru care solicit despăgubiri, nu erau asigurate la data producerii accidentului prin nici un
contract de asigurare de bunuri. Declar, de asemenea, că sunt de acord ca Fondul de protecţie a victimelor
străzii să solicite date de la orice persoane fizice sau juridice şi dau încuviinţare acestor persoane să furnizeze
informaţiile solicitate, în legătură cu existenţa unor astfel de contracte de asigurare.
Anexez prezentei cereri următoarele documente:
- Proces-verbal, Anexa nr.2, etc_____________, seria ___ , nr. ______ , din data de ____________________
-_______________________________________________________________________________________
-_______________________________________________________________________________________
- _______________________________________________________________________________________
- _______________________________________________________________________________________
-_______________________________________________________________________________________
Doresc ca plata despăgubirilor ce mi se cuvin să se facă in contul
∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟∟ deschis la ____________________________
titular__________________________
Data Nume, Prenume _________________________
Semnătura