Subsemnatul (a)_______________________________________________
domiciliat (ă) în _________________, str.__________________________________
nr.____, bl.____ sc.____ ap.____, posesor al B.I./C.I seria_____ nr______________
CNP____________________________ prin prezenta declar pe propria-mi răspundere
că nu realizez venituri impozabile din activităţi independente, venituri din agricultură şi
silvicultură, venituri din dividende, cedarea folosinţei bunurilor sau din dobânzi.
Prezenta o semnez in cunoştintă de cauză faţă de prevederile legale privind falsul în declaraţii, conform prevederilor din Codul penal.
DATA SEMNĂTURA