despagubire [EDITAT]

Referitor la solicitarea dumneavoastra, asigurat Apetrei Radu Stefan, CNP 5140328226744, privind acordarea
despagubirii pentru polita de asigurare 101980000000002/11.06.2018, ca urmare a evenimentelor din datele
de 13.06.2018, 12.07.2018 si 25.07.2018 va comunicam urmatoarele:
Din documentele medicale depuse pentru evenimentele produse in datele de 13.06.2018 si 12.07.2018, reiese
efectuarea a unui consult ORL, respectiv un consult la specialitatea Pediatrie Gen, in cadrul policlinicii Arcadia.
Avand in vedere ca policlinica Arcadia nu face parte din clinicile partenere Regina Maria, conform Conditiilor
de asigurare, serviciile medicale efectuate in ambulatoriu, in afara Retelei Regina Maria nu sunt acoperite.
Conform art. 11.1. din Conditiile Generale de asigurare privind Asigurarea Medicala Integrala colectiva:
11. DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE. PLATA INDEMNIZAŢIEI DE ASIGURARE. 11.1 Prezenta asigurare nu
acoperă niciun serviciu medical în ambulatoriu efectuat în afara Rețelei private de sănătate.
De asemenea, din documentele medicale depuse pentru evenimentul produs in data de 25.07.2018 reiese
efectuarea unei interventii chirurgicale adenoidectomie sub control endoscopic prin coblatie si reductie
volumetrica amigdale palatine pentru diagnosticul de adenoidita cronica si hipertrofie amigdale palatine.
Conform istoricului medical, sunt prezente in antecedente afectiuni acute si subacute ale amigdalelor ce
determina amigdalita cronica hipertrofica (anul 2015). Avand in vedere articolul mai sus mentionat si faptul ca
interventia chirurgicala are legatura cu patologiile anterioare intrarii in asigurare, evenimentul nu este acoperit.
De asemenea, din Scrisoarea medicala eliberata de Arcadia Policlinic, in data de 13.06.2018 se mentioneaza
diagnosticul de Adenoamigdalita cronica. Prin urmare, interventia chirurgicala efectuata are legatura cu o boala
aparuta in primele 30 de zile de la intrarea in asigurare (11.06.2018 – 10.06.2019), iar aceasta reprezinta
excludere contractuala.
Conform art. 12.1. din Conditiile Generale de asigurare privind Asigurarea Medicala Integrala colectiva:
12. EXCLUDERI 12.1. Asigurătorul nu datorează indemnizaţia de asigu

atasez si raspunsul lor in care imi aproba interventia Mulia Rapture

Sponsored
Rapture - Mulia Summer Party, 1 September 2018
Re: [EXTERNAL]apetrei radu stefan

Ramona Venescu
To
ionut hau
Jul 25 at 12:17 PM
Buna ziua,

Mai jos gasiti decizia Groupama"


"Buna ziua,
In urma analizarii noilor documenter medicale transmise in cazul copilului Apetrei Radu Stefan, CNP: 5140328226744, certificat de asigurare 101980000000002/ 11.06.2018, asigurat AMI familie, suntem in masura sa va comunicam faptul ca:
- interventia chirurgicala adenoidectomie prin coblatie este autorizata;
- interventia chirurgicala reductie volumetrica amigdaliana nu poate fi autorizata, deoarece in istoricul medical sunt prezente amigdalita subacuta hipertrofica si amigdalita cronica hipertrofica (in iulie 2015, septembrie 2015, septembrie 2016), astfel ca afectiunea pentru care este recomandata interventia este o afectiune pre-existenta.
Potrivit conditiilor generale de Asigurare, 12. Excluderi, 12.1. pct a), Asigurătorul nu datorează indemnizaţia de asigurare Asiguratului/Persoanei dependente, dacă riscul asigurat s-a produs, direct sau indirect, total sau partial ca urmare a oricărei condiţii pre-existente datei de intrare în vigoare a asigurării.
Interventia autorizata este acoperita in conformitate cu conditiile contractuale, in limita sumelor asigurate ale pachetului de asigurare Basic:
 Interventie chirurgicala din orice cauza în Reţea – in limita a 2.000 EUR/eveniment
 Interventie chirurgicala din orice cauza în afara Retelei RM, in spital privat - in limita a 2.000 EUR/eveniment
 Interventie chirurgicala din orice cauza in spital de stat - % din 2.000 EUR/ eveniment conform tabelului de clasificare a intervențiilor chirurgicale
Orice cost care nu este autorizat sau care depaseste limita de suma asigurata sus mentionata va fi platit catre furnizor direct de

Va rog un raspuns un ajutor va multumesc

nu are nimeni un raspuns ?

va rog frumos nu e nimeni sa imi dea un raspuns