Ministerul Sănătății vrea să plătească medicii pe baza performanței, dar în ce măsură e posibilă măsurarea acesteia?

În transparență decizională la Ministerul Sănătății se află un proiect de OUG care vizează introducerea plății pe bază de performanță în cadrul spitalelor publice.  Proiectul de OUG este jalon din PNRR (359 din C12 - Sănătate) și ar fi trebuit îndeplinit până la finalul anului 2023. Jalonul face referire la:

„Ordinul de ministru va asigura dezvoltarea și implementarea unui cadru coerent de recunoaștere diferențiată a meritelor profesionale și a recompensei lor respective, pe baza unor indicatori legați de performanță, care includ, printre altele, ratele de complicație, ratele mortalității și nivelurile de satisfacție ale pacienților. Categoriile vizate includ personalul medical din spitale și din unitățile de asistență medicală ambulatorie.”

În forma actuală a proiectului, doar spitalele vor putea asigura aceste recompense pe bază meritelor recunoscute, nu și unitățile de asistență medicală ambulatorie, cum era precizat. Mecanismul de acordare este similar cu cel de plată a contractelor de prestări servicii prin care medicii prestează gărzi la valori mai ridicate față de cele pe care le-ar fi primit dacă se angajau în contractele tipice de gărzi voluntare. 

Plata se va face din veniturile proprii ale unității medicale, autoritățile publice locale putând participa, dacă doresc, iar cheltuielile nu pot depăși 2% din cheltuielile cu salariile de bază, cuantumul  indemnizațiilor neputând depăși șase salarii minime brute pe economie (în prezent acesta are valoarea de 4.050 lei).

O mare problemă o reprezintă nivelul salariului de bază la care se va raporta prevederea căci dacă va fi folosită aceeași logică precum în cazul sporurilor, atunci e clar că se va raporta la salariul din anul 2018.

Măsurarea performanței rămâne problema fundamentală care urmează a fi soluționată prin metodologia ce trebuie elaborată în termen de 30 de zile de la intrarea în vigoare a OUG-ului. Problema fundamentală este că în spitalele publice există numeroase specialități - în total sunt 49 (clinice + chirurgicale). Fiecare specialitate este distinctă, fiind greu de comparat condițiile de muncă din medicină de urgență și medicina de familie sau cele privind diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice.

Ministerul Sănătății deja apreciază că între specialități există diferențe fundamentale din punct de vedere al riscurilor, asigurând sporuri pentru condiții de muncă conform regulamentului-cadru din 2018. Spre exemplu, condiții deosebit de periculoase se regăsesc la cei care lucrează pe ambulanță, în structuri de primire urgențe (UPU – SMURD, UPU, CPU), ATI sau psihiatrie, iar angajații din aceste specialități beneficiază de un spor de până la 85% din salariul de bază. 

Nu toate specialitățile sunt încadrate la condiții deosebit de periculoase, unele fiind încadrate la condiții vătămătoare, periculoase, grele / deosebite, reprezentate de izolare. Existența acestui regulament din 2018 creează un triaj între secții de care trebuie ținut cont în determinarea plății pe baza performanței. Performanța în medicina de urgențe nu are nimic în comun cu dermatologia sau farmacologia. 

Alexandru Rafila, ministrul sănătății, a făcut trimitere în repetate rânduri la problema performanței, însă discursul s-a concentrat în principal pe medici:

„Sunt foarte mari diferenţe şi nu cred că este nici etic şi nici moral ca medici, de exemplu, care fac o activitate total diferită, adică unii foarte intens, alţii mult mai puţin relevantă, să primească aceleaşi drepturi salariale.”

Mesajul „mai puțin relevantă” este îngrijorător pentru sistemul de sănătate publică, care se confruntă cu un deficit al personalului nu doar medico-sanitar, ci și auxiliar. Dacă prin expresia „mai puțin relevantă” se referea strict la nivelul de intensitate al muncii, nu există nevoia de-o introducere a plății pe baza performanței pentru a corecta inechitățile salariale. Așa cum am arătat mai sus, există sporuri de condiții de muncă în funcție de specialități, iar între urgențe și dermatologie există diferențe semnificative. La urgențe sporul maxim este de 85% din salariul de bază, în timp ce la dermatologie este de 15%.

Problema nu ține de performanță, iar dacă astăzi există anumite specialității care au fost încadrate greșit la un nivel al condițiilor de muncă fie mai dificile sau mai ușoare, această greșeală poate fi corectată prin modificarea ordinului de ministru al sănătății care aprobă regulamentul-cadru privind stabilirea locurilor de muncă.

Deschizând problema inechității salarizării, soluțiile există și le-am analizat în articole precedente: calcularea sporurilor la nivelul salariului de bază din prezent, raportarea indemnizației de hrană la salariul minim din 2025, nu cel din 2019 și, nu în cele din urmă, plata gărzii la tariful orar din prezent, nu cel din 2018. Dar soluția propusă prin acest proiect de OUG doar îndeplinește (cu întârziere!) un jalon din PNRR (ceea ce mai rezolvă din problemele României cu acest program de împrumuturi), și satisface o nevoie colectivă amplificată de-o disonanță cognitivă de-a măsura performanța în sănătate. Nimic mai mult de atât.

Măsurarea performanței este aproape imposibilă în contextul actual, în care sistemul public de sănătate se confruntă cu probleme structurale, dintre care amintim câteva:

1. Lipsa medicinei de prevenție, ce duce la o supraaglomerare a camerelor de gardă. Soluția există în promovarea centrelor de permanență, dar și în înființarea cabinetelor de medicină de familie în localitățile unde nu există niciunul.
2. Slaba finanțare a sănătății, aproximativ 6% din PIB, mult sub media europeană de 10-11%.
3. Lipsa personalului medical. Problema este amplificată de blocările angajărilor prin ordonanțele-trenuleț, dar și de refuzul managementului spitalicesc de-a găsi soluții în această privință ori de refuzul medicilor de-a veni în teritoriu.
4. Plata gărzilor sau a sporurilor la nivelul anului 2018.
5. Programul inimaginabil de lucru în gardă: 6 ore programul normal de lucru pe zi, urmat de-o gardă voluntară de 24 de ore.
6. Dependența foarte mare de spitalele de urgență județene sau de centrele spitalicești mari (București, Cluj, Târgu-Mureș). Spitalele mici din urbanul mic au foarte puține linii de gardă și orice urgență în afara programului de lucru ajunge să fie trimisă mai departe în reședința de județ sau, în cel mai rău caz, București.
7. Lipsa uniformelor. Contractul colectiv de muncă la nivel de sector indică oferirea anuală a patru perechi de încălțăminte, a cinci perechi de pantaloni, a cinci perechi de fuste pe an. Câți dintre lucrătorii în sănătate le-au primit?

Lista nu este exhaustivă însă. Pe de altă parte, reclamele rețelelor private de sănătate indică ratinguri mari ale medicilor care profesează acolo, însă adevărul este, de fapt, în ceea ce nu se spune: urgențele „se fac” la stat; acolo este triajul dificil, unde se muncește într-un regim haotic din cauza lipsei medicinei de prevenție și a unei rețele puternice de medicină primară în teritoriu. 

Dacă nu există medici de familie la sat sau centre de permanență, toate cazurile ajung la urgențe, indiferent de gravitatea acestora. Printre fracturile grave de oase, obiectele străine în membre sau AVC-uri, se găsesc și numeroase cazuri de anxietăți medicale care ar fi putut fi tratate cu o pastilă sau o simplă consolare. Absența acelor servicii de prevenție care ar fi triat cazurile duce la o supraaglomerare a medicinei de urgență, care, la rândul său, duce la o scădere a satisfacție pacientului și la un regim militarizat de muncă. Pacientul, alimentat de impresii negative privind sănătatea bazate pe experiențe reale sau povestite, trebuie să aștepte un timp îndelungat pentru a fi preluat de o echipă care nu are îndeajuns de mulți profesioniști din cauză că posturile sunt blocate.

În aceste situații, cum se poate măsura performanța personalului medical de urgență? Nu există nicio posibilitate în momentul actual de a cuantifica în mod echitabil performanța acestora, din cauza dezvoltării inegale a spitalelor. Problema este la managementul defectuos, care fie a refuzat să deblocheze posturile, fie nu a reușit să atragă forță de muncă pentru a oferi o echipă cu membri suficienți. Dacă normativul de personal specifică 15 persoane pentru o anume secție, iar în spital se găsesc în fapt doar 10 este imposibil să măsori performanța.